基于臨床思考中藥的轉化醫學研究

呂仕超，張軍平

針對基礎與臨床研究的脫節，1992年Science雜志首先提出“從實驗室到病床(bench to bedside，簡稱 B to B)”的概念[1]。1996 年 Lancet雜志第 1次出現了“轉化醫學”這個新名詞，提出“B to B”是雙向的，即“從實驗室到臨床和臨床到實驗室”的過程，也就是“bench to bedside to bench，B to B to B”的過程[2-4]。所謂雙向，即將基礎醫學取得的成就應用于臨床疾病的診斷、治療和預防中;針對來自臨床醫師的觀點和假設，設計基礎研究實驗并加以檢測和驗證，解決臨床問題[5]。目前，有關中藥的研究，多集中于物質基礎和作用機制的研究，而對于臨床亟待解決的一些基本問題，缺乏有效的關注。本文基于臨床，思考中藥應用過程需要解決的問題，以期能加強、加快中藥的轉化醫學研究。

1 中藥不同劑型的療效

合理選擇劑型是提高臨床療效的關鍵因素，李東恒在《用藥法象》中曾指出:“大抵湯者蕩也，去大病用之;散者散也，去急病用之;丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也。”這為臨床合理選擇劑型提供了依據及參考。但中藥不同劑型療效的差異，臨床如何選擇，尚需科學的支撐。

1.1 湯劑 湯劑是臨床運用最為廣泛的一種劑型，具有吸收快、顯效快的特點，而且方藥的組成及用法用量可以根據病情輕重緩急加減變化，能全面靈活地照顧到每一個患者或各種病證的特殊性，更好地體現因人、因時、因地辨證論治，隨證加減的內涵。此外，通過配伍，能達到增效減毒的目的，且可滿足先煎、后下等特殊煎煮要求。然而湯劑的療效，與中藥質量、炮制方法及煎服方法等密切相關，其制備過程是多種藥物成分進行理化反應的復雜過程，如何確保有效成分的煎出，尚缺乏客觀、準確的檢測方法和質量控制標準。湯劑煎煮耗時較長、攜帶不便、藥材利用率低、非水溶性成分難以煎出，且煎煮時間與方法對湯劑的療效都有不同程度的影響，因此難以滿足急癥救治以及新的制藥理念的需求。

1.2 免煎顆粒劑 免煎顆粒劑具有運用靈活、攜帶方便、質量可控、不需煎煮等優點。需要指出的是:單味中藥免煎顆粒不等于中藥飲片，中藥免煎顆粒劑不等于中藥湯劑，湯劑的藥效不是各組成單味藥的相加。24種中藥水煎劑與免煎顆粒劑對56株臨床分離的金黃色葡萄球菌的體外抑菌效果顯示，水煎劑抑菌效果比相應的免煎顆粒劑好，這可能與其制備工藝有關[6]。顆粒劑代替飲片入藥提高了藥材的利用率，免煎顆粒劑比中藥水煎劑牡丹皮中丹皮酚的含量要高出2倍以上，但其忽略了混煎與單煎的區別，臨床觀察復方飲片混煎(有效率75.4%)的效果要好于免煎顆粒(有效率52.6%)[7]。此外，中藥有七情的用藥理論指導，藥物之間可起到相生、相克的作用。在使用山豆根飲片組方時未發生過不良反應，但在使用山豆根免煎顆粒組方時，發生惡心、嘔吐等胃腸道反應的病例為30.4%(7/23)，這可能與復方水煎過程中發生的化學反應有關;如生脈散合煎后其5-羥甲基-2-糠醛的含量較五味子單煎增加3～4倍[8-9]。免煎顆粒劑的運用，為臨床增加了新的劑型選擇，方便了患者。但中藥復方化學成分不等于復方中各藥物化學成分之和，復方的有效成分并非組成該方單味藥有效成分的簡單相加，湯劑的藥效也并不是各組成單味藥的藥效相加。

1.3 丸劑 丸劑具有緩慢釋放、藥效持久的特點，是天然的緩釋制劑。但丸劑的溶出度直接影響藥物在體內的生物利用度，對臨床療效有著重要影響。影響丸劑溶出的因素主要為有效成分性質、粉料細度、藥料性質、泛丸速度、丸粒大小、干燥方法、包衣等[10]。此外，由于丸劑的有效成分不明確，使得丸劑的生物有效性研究較少，造成丸劑質量及臨床療效不穩定。自1998年復方丹參滴丸通過美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)臨床研究用藥申請后，滴丸劑的研究倍受矚目，其產生與發展是和科學技術進步密不可分的。滴丸劑是在中藥蜜丸與水丸的基礎上利用固體分散技術制成的，改變了傳統劑型“粗、大、黑”的面貌，具有提高藥物溶出速率及生物利用度、增強藥物療效、增加藥物穩定性、提高難溶性藥物溶解度、降低藥物不良反應等優點[11]。

1.4 散劑 在無湯劑的煎煮過程中許多易揮發、加熱分解的有效成分得以保留，無需考慮質地堅硬者先煎、氣味芳香者后下的煎煮流程，簡單方便。有些如胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎等胃腸疾病，由于服用散劑可直接黏附于病變部位，有利于藥物被吸收而提高療效;如運用白及散劑治療57例上消化道出血患者，用凝血酶作對照，其止血效果與凝血酶相似，而止血時間快于凝血酶，且對全身凝血功能無影響[12]。相同的方藥制成散劑和湯劑，如銀翹散與銀翹湯、五苓散與五苓湯等，其有效成分是不一樣的，療效也有所不同，但究竟存在何種差異，臨床則少有研究。有效成分不溶或難溶于水，或不耐高溫，或劇毒不易掌握用量，或者貴重細料藥物適宜于制成散劑。此外，蟲類藥制成散劑服用，可避免高溫水煮對某些有治療作用蛋白的破壞，增加其作用力度，提高療效，如通心絡膠囊。

1.5 煎膏劑 煎膏劑是藥材用水煎煮，去渣濃縮后加煉蜜或糖制成的半固體制劑，又稱膏滋。膏滋在防治慢性病、增強免疫力、延年益壽、保健方面具有重要作用，可充分發揮中醫藥防病治病的優勢。如予煎膏劑治療支氣管哮喘，可減少哮喘的發作頻率，控制發作時的嚴重程度[13]。膏滋的質量受諸多因素的影響，包括生產工藝、設備條件、中間體的相對體積質量控制及糖量限度等。由于膏滋含糖量較高，限制了其廣泛的應用，故應尋找更加理想的賦形劑、矯味劑取而代之，使這種古老劑型在防病治病中發揮更大的作用。

1.6 注射液 中藥注射液是中成藥的一類，其多采用“依證隨方確認提取有效成分”的配伍理念，臨床運用也應遵循辨證論治的用藥原則。治療急癥的有效良方安宮牛黃丸，對于神昏譫語、牙關禁閉、不省人事的腦卒中患者，不利于急救，采用現代科學技術將其精制成醒腦靜注射液，能發揮原方的藥效，并可達到速效的目的。中藥注射液在病毒性疾病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病方面具有較好的優勢，且價格相對較低。近年來，隨著中藥注射液應用越來越廣泛，其不良反應也頻頻發生，從“魚腥草事件”到“刺五加事件”，再到最近的“茵梔黃事件”，以致其安全性遭到了質疑，甚至有人認為應將之列為高風險藥物。分析不良反應發生原因，與用藥不規范、超劑量使用、誤用、不合理聯合使用、滴注速度過快、制劑不純等有關[14]。其次，中藥注射液成分復雜，很多成分尚未經過嚴格的藥理學、毒理學評價，將其直接注射到靜脈，易引起不良反應。故需改進中藥注射液的生產工藝，提高藥物純度和質量標準，減少不良反應的發生，并進行臨床安全性再評價，為安全用藥打好基礎。

2 制備方法對湯劑質量的影響

清·徐靈胎在《醫學源流論》中曰:“煎藥之法最宜深究，藥之效與不效全在乎此。”中藥的煎煮，不僅是有效成分的溶出過程，還是藥物中各種成分進行化學反應的過程。因此，方雖對證，而煎煮方法不切藥性之理，則難以取效。傳統煎藥方法操作繁瑣，制備工藝常不一致，造成湯劑有效成分含量差別很大，療效不穩定。隨著科技的進步，煎藥機的出現，改變了湯劑制備的現狀。

2.1 不同煎法方法對藥物的影響 煎藥機與傳統煎法對先煎、后下、一般中藥(石決明、瓦楞子，肉桂、徐長卿，生地、葛根、虎杖、黨參、黃芪、淮山藥、秦皮、麻黃、白芍)的煎藥效果比較，顯示礦物類、貝殼類中藥因其質地堅實，在高溫且有一定壓力的情況下比較容易煎出;一般成分如芍藥苷、秦皮甲素、黃芪甲苷、麻黃堿等，機器煎比傳統煎含量略高;后下中藥中主要含揮發性成分，因煎藥機是在密閉的狀態下煎煮，不易揮發，所以有效成分含量高[15]。以上實驗僅選取了中藥中的某幾味，而且僅對單味中藥進行了兩種煎法的比較，在復方中不同煎法共煎發生的反應、產生的新物質、對其他中藥的質量影響等尚有待進一步研究。

2.2 溫度、壓力對有效成分的影響 傳統煎法，一般是在常壓狀態下先用武火加熱，待沸騰后再用文火加熱，煎煮溫度沒有過多涉及。煎藥機，既有常壓的，也有加壓的，溫度要求也有所不同。常壓和高壓方法制備生脈湯、八珍湯、逍遙湯，其所含成分基本一致，但芍藥苷的含量高壓煎煮法比常壓煎煮法高[16]。浸泡時間、煎煮時間、煎煮溫度、煎煮壓力4個不同煎煮條件對砂仁揮發油含量影響的研究顯示，煎藥機制備含砂仁揮發油的湯劑時的最佳條件是將砂仁浸泡20 min，然后在正常大氣壓及105℃下煎煮15 min[17]。就飲片煎煮而言，不同煎藥方法對中藥煎藥質量的影響，各方法的指標數據的大小次序為:壓力機單煎＞砂鍋兩煎＞常壓機單煎。但當煎藥機高溫大于100℃、高壓大于0.1 MPa時，會破壞或降低某些有效成分，如大黃、番瀉葉、牽牛子的瀉下成分，鉤藤的降壓成分，促消化藥中的酶，以及揮發性成分中一些不穩定成分等[18]。

2.3 不同制備方法比較 按相同加水量、沸騰后提取時間、煎煮次數對黃芩、金銀花、黃柏、苦參、肉桂進行提取，以標志性成分作為定量指標，結果在相同時間內，煎藥機煎煮中藥成分溶出率明顯優于傳統砂鍋[19]。比較煎藥機和傳統煎法對知母、黃芪、陳皮、山楂、甘草、麥冬、柴胡、桔梗、黨參、川芎、麻黃、生地黃、茯苓、靈芝、女貞子、木香、鱉甲、續斷、木防己19種具有代表性中藥的煎出率，結果煎藥機煎出的提取液中總黃酮、多糖、總皂苷、總生物堿、揮發油含量及得膏率比傳統煎藥方法更高[20]。煎藥機對復方的煎煮效果顯示，煎藥機煎煮的生化湯、黃連解毒湯中浸出物含量高于傳統煎法[21-22]。湯劑制備現代化是歷史發展的必然需求，煎藥機是其一大進步，但仍存在一些問題。如:藥材內外溶液的濃度達到平衡時，因滲透壓平衡，有效成分不再溶出，因此二煎是否必要;不同壓力、不同溫度、不同時間、不同藥物得膏率及有效成分的比較;先煎、后下等特殊煎法的藥物單煎、共煎對湯劑質量的影響;不同制備方法所得的藥液質量的臨床療效驗證等。

3 中藥量-時-效關系

清·徐大椿曰:“用藥如用兵。”臨證處方，需縝密思考，抓住疾病的主要矛盾，綜合多方面因素辨證施治，合理組方，以使配伍嚴謹，藥量合適，安全有效。

3.1 劑量——中藥配伍的基礎 日本學者有“漢方不傳之秘在劑量上”之說。在辨證論治原則的指導下，劑量增加或減少不僅可改變方劑功效，也可使臨床療效發生變化，這在仲景方中體現得淋漓盡致。如小承氣湯、厚樸三物湯和厚樸大黃湯3個方子同用厚樸、大黃、枳實3種藥物，因各藥在方中劑量不同而方名不同，作用也不同，主治亦有差別。研究顯示，小承氣湯瀉下作用較強，厚樸三物湯理氣效果較好，厚樸大黃湯止咳化痰作用明顯[23]。再如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，均為改變單味藥的劑量而使方劑的功效改變。研究顯示，不同劑量的黃芪對補陽還五湯中的芍藥苷、阿魏酸含量影響很大(P＜0.05)，為黃芪的合理應用提供了參考[24]。戊己丸經豚鼠離體腸管實驗證實增加白芍用量可縮短藥物起效時間，為臨床應用大量白芍“緩急止痛”提供了依據[25]。而通過高架十字迷宮模型顯示，酸棗仁湯從小劑量開始其抗焦慮作用逐漸增強，但達到一定劑量后，抗焦慮效應不再隨給藥劑量的增加而增加，這與一般化學藥物所遵循的量效關系規律不同[26]。

3.2 配比——中藥配伍的核心 藥物劑量的大小及配比是處方成敗的關鍵所在。影響中藥量效關系主要因素有:①正確的藥用劑量決定著療效的成敗;②方劑中藥物劑量比例對療效有直接影響;③方劑中藥物之間的劑量比例變化直接影響處方的治療方向;④藥物生物活性的高低直接影響藥物的劑量大小;⑤中藥的雙向作用指導著藥物劑量的大小[27]。配比是中藥配伍的核心，通過配比可達到不同的功效，如枳術湯，枳術比例為2∶1，功效行氣消痞，重在祛實兼補虛;枳術丸，枳術比例為1∶2，功效健脾消痞，重在補虛。黃連、吳茱萸按6∶1組成左金丸，具有清瀉肝火，降逆止嘔之功效，主治肝火犯胃證;而黃連、吳茱萸按1∶6比例則組成治療脾胃虛寒、嘔逆不食的反左金丸，變清熱劑為溫陽劑。藥物相同，配比相反，功效則異。合理的配比可達到事半功倍的效果。不同配比的當歸補血湯(黃芪∶當歸定為5∶1、1∶1和1∶5)治療肝纖維化大鼠顯示，3 種配比均有效，但以經典配比(5∶1)效果最佳[28]。白術、茯苓及白術茯苓湯不同配比對血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)的實驗顯示，白術茯苓湯1∶1組下調脾氣虛大鼠VIP含量優于單味藥，表明中藥配伍運用的必要性和科學性;白術茯苓湯不同配比對VIP或下調或升高，表明不同配比對方劑功效的影響不僅是量變，甚至是質變[29]。但是，等比不一定等效。

3.2 時效關系 近年來，人們對藥物的起效時間、藥效維持時間及藥效消失時間做了進一步的研究。如鄧氏通冠膠囊對改善心肌缺血的時效關系顯示，小鼠用藥的最佳劑量和最佳給藥時間分別是0.5 g/kg和灌胃3 d，增大劑量和延長用藥時間并未進一步提高療效[30]。不同時效(不同灌藥時程和不同采血時間的含藥血清藥效)和量效(不同血清添加量的含藥血清藥效)關系研究表明，最佳采血時間與血藥達峰濃度密切相關。如采取每日灌藥2次，連續10 d的給藥方法制備含藥血清，發現中藥組末次給藥后1 h對海馬神經元生長促進作用最明顯[31]。大補陰丸含藥血清對自身免疫病模型小鼠T、B淋巴細胞活性影響的時效關系研究顯示，大補陰丸在1～1.5 h時相含藥血清可明顯抑制自身免疫病小鼠的T、B淋巴細胞增殖活性，降低其體內異常升高的ds-DNA、ss-DNA抗體水平和脾指數，改善其因自身免疫反應所致的肝腎病理損害[32]。玉屏風散含藥血清對胸腺細胞凋亡的時效關系顯示，玉屏風散在60～120 min時相含藥血清具有明顯抑制胸腺細胞凋亡的作用(P＜0.01)，60 min時相含藥血清的抑制作用最強，為達峰時相[33]。觀察中藥作用隨時間變化的發生、發展、衰減能夠為臨床應用藥物選擇最佳時機及療程長短提供實驗依據，但臨床上對患者究竟應采用多大的劑量、多長的療程最好，且不良反應最少，尚需大規模的臨床試驗研究。

療效不穩定制約著中醫藥的發展，質量控制標準不統一、有效成分不確定是其核心原因，而臨床用藥不辨證，也是中藥療效不穩定、不良反應頻現的關鍵原因。轉化醫學是一種新理念，其旨在基礎研究與臨床醫療之間實現雙向轉化通道，促使基礎研究成果向實際醫學應用的快速轉化。對于轉化醫學的理念，其實早在中醫學產生的時候，就蘊含著轉化的思維。中醫學擁有獨特的醫學體系和豐富的醫藥資源，通過借鑒現代醫學的理念、方法與技術，開展中藥轉化醫學研究，促進中醫藥發展，從而為人類健康作出更大貢獻。

[1]Choi DW.Bench to bedside:the glutamate connection[J].Science，1992，258(5080):241-243.

[2]陳志南.分子醫學與轉化醫學的未來[J].轉化醫學雜志，2012，1(2):65-68.

[3]Mankoff SP，Brander C，Ferrone S，et al.Lost in translation:obstacles to translational medicine[J].J Transl Med，2004，2(1):14.

[4]Marincola FM.Translational medicine:a two-way road[J].J Transl Med，2003，1(1):1.

[5]Hall JE.The promise of translational physiology[J].Am J Physiol Cell Physio，2001，281(5):C1411-C1412.

[6]王育紅，李風學，張志清，等.24種中藥水煎劑與免煎顆粒劑對臨床菌株的體外抑菌作用[J].江蘇中醫藥，2006，27(4):52-54.

[7]湯從容，曹高忠.中藥水煎劑和免煎顆粒劑牡丹皮中丹皮酚的含量與有效性的比較[J].安徽醫藥，2007，11(7):609-610.

[8]夏云，李志明，朱丹妮，等.生脈散復方化學動態變化與藥效關系的研究[J].中國中藥雜志，1998，23(5):291-293.

[9]宋國緒.服山豆根精制顆粒致兒童胃腸道反應7例[J].中國中藥雜志，1999，24(11):696-697.

[10]陳天朝，康冰亞.影響丸劑溶出度的因素探討[J].中醫研究，2009，22(2):21-23.

[11]王巍，陳建明.滴丸劑的特點及其應用[J].藥學實踐雜志，2003，21(4):201-203.

[12]阮隨士，高叢軍，王曉麗.白及散劑治療上消化道出血療效觀察[J].中國中醫急癥，2002，11(5):345-346.

[13]顧紅，蔣勝賢.煎膏劑治療支氣管哮喘的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(7):827-828.

[14]江波.中藥注射液發生不良反應的現狀與對策[J].護理管理雜志，2009，9(5):31-32.

[15]李毅民，許麗雯，章崇儀，等.機器與傳統方法煎藥效果的比較[J].中國醫院藥學雜志，1999，19(11):698.

[16]劉林娜.常壓與高壓煎藥機制備湯劑的質量對比研究[J].中國中醫藥信息雜志，2004，11(9):800-801.

[17]霍鉆云，劉東文.煎藥機不同煎煮條件對砂仁揮發油含量的影響[J].國際醫藥衛生導報，2009，15(5):80-82.

[18]李學林，陳天朝，張曉東，等.不同煎藥方法對中藥煎藥質量的影響[J].中醫雜志，2004，45(1):71.

[19]金仁達.中藥煎藥機對中藥有效成分溶出的研究[J].基層中藥雜志，1999，13(2):41.

[20]魏克民，浦錦寶，祝永強，等.煎藥機煎藥與傳統方法煎藥的煎出率比較[J].中醫雜志，2005，46(4):245.

[21]陳迎春，相聰坤，安福麗.生化湯傳統煎法與煎藥機煎法的對比研究[J].中國藥業，2009，18(14):80.

[22]梁文能，肖毓芳，李彥.兩種煎藥方法對黃連解毒湯中黃芩苷含量的研究[J].國際醫藥衛生導報，2008，14(3):72-75.

[23]寇俊萍，禹志領，龔樹強，等.小承氣湯、厚樸大黃湯及厚樸三物湯藥理作用[J].中成藥，2004，26(1):57-59.

[24]朱偉，王學美.黃芪劑量對補陽還五湯中芍藥苷、阿魏酸含量的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2006，12(3):11-14.

[25]王婭杰，董宇，朱曉新.戊己丸提取物不同配伍方對豚鼠離體結腸運動影響的實驗研究[J].中國中藥雜志，2007，32(20):2161.

[26]王欣，謝鳴.酸棗仁湯對高架十字迷宮大鼠行為學影響的量效關系評價[J].中國實驗方劑學雜志，2004，10(1):35-37.

[27]陳彩云，范宏濤.導師熊輔信在中藥量效關系方面的經驗[J].云南中醫中藥雜志，2001，22(3):6-7.

[28]陶艷艷，陳園，陳高峰，等.當歸補血湯不同配比組方的抗肝纖維化作用[J].上海中醫藥大學學報，2008，22(1):40.

[29]賈波，張豐華，劉巖，等.白術、茯苓、白術茯苓湯及其不同配比對脾氣虛大鼠VIP的實驗研究[J].中華中醫藥學刊，2008，26(9):1851-8152.

[30]陳俊林，吳偉康，韓玉蓮，等.鄧氏通冠膠囊改善缺血心肌供血的時效量效關系及NO機制研究[J].廣州中醫藥大學學報，2007，24(4):301-305.

[31]胡亞娥，周愛玲.中藥復方對原代培養海馬神經元生長影響的時效和量效關系研究[J].南通醫學院學報，2004，24(4):363-364.

[32]趙毅，董群.大補陰丸含藥血清對自身免疫病模型小鼠T、B淋巴細胞活性影響的時效關系[J].皖南醫學院學報，2006，25(1):7-11.

[33]吳賢喜，明亮，梁春敏，等.玉屏風散含藥血清影響胸腺細胞凋亡的時效關系[J].貴陽醫學院學報，2003，28(5):383-385.