彩色多普勒超聲對促排卵后卵巢扭轉的診斷價值

張云山，邱 璇，李 馨，任 賀，賀 聲

排卵藥物的大量使用在促進多個卵泡發育、增加受孕概率的同時，也可產生多種并發癥，其中卵巢扭轉作為一種少見但嚴重的并發癥已經越來越受到臨床的重視。現對我院腹腔鏡手術證實的5例促排卵后發生卵巢扭轉的彩色多普勒超聲聲像圖特征進行回顧性分析，探討促排卵治療后卵巢扭轉以及其在超聲聲像圖上特點，對早期識別、早期診斷、早期治療以及保留卵巢、保護生育功能具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2012年2月間在我院經腹腔鏡手術的促排卵治療后卵巢發生扭轉5例，平均年齡26(21～28)歲。促排卵治療時間3個月至3年不等，均因不同程度腹痛、惡心、嘔吐、肛門下墜等癥狀就診。

1.2 儀器與方法 使用儀器為美國Acuson公司Seqina-512及荷蘭PHILIPS公司iu22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，彩色頻率為 2.5 MHz。常規經腹檢查子宮、雙附件區，測量雙側卵巢體積大小，觀察到一側卵巢體積明顯增大、回聲不均勻時，再仔細尋找卵巢旁有無扭轉的血管蒂;彩色多普勒觀察增大卵巢內部及周邊血流情況，并對左右兩側卵巢進行對比。超聲結果與腹腔鏡手術進行對照。

2 結果

本組5例中，4例為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者，均為促排卵治療后發生單純卵巢扭轉，無卵巢腫物發現。5例超聲檢查均發現患側卵巢增大，直徑5～12 cm，最大扭轉卵巢大小約10 cm×12 cm×7 cm，呈多囊樣改變(圖1)。彩色多譜勒血流成像技術(color doppler flow imaging，CDFI)顯示4例患側卵巢內部、周邊及蒂部均未見動、靜脈血流信號(圖2);另1例患側卵巢周邊可見散在極少量星點狀動、靜脈血流信號，6 d后腹痛加重來復查，發現患側卵巢較前次超聲所見明顯腫大、內部未見血流信號。本組卵巢扭轉均發生在右側，并在陶氏腔內可見少量液體。5例均采用腹腔鏡手術，手術復位全部成功。其中，2例行卵巢固定術，術中見患側卵巢均發生不同程度扭轉(360°～720°)，呈紫藍色(圖3)，復位后可見患側卵巢表面顏色逐漸變為粉紅色;1周后復查超聲，患側卵巢內可見少量動、靜脈血流信號，較正常側卵巢內血流信號少;2周后復查超聲，兩側卵巢內血流信號相差不多(圖4)。

圖1 右側卵巢增大，呈多囊樣改變

圖2 彩色多普勒顯示增大卵巢內無血流信號

圖3 腹腔鏡見右側卵巢順時扭轉720°、呈藍紫色

圖4 右側卵巢復位2周后可見動、靜脈血流信號

3 討論

卵巢扭轉是一種病因不明的婦科急腹癥，居婦科急癥第5位[1]。導致卵巢扭轉因素很多[2]，包括解剖因素和卵巢本身疾病等。正常卵巢扭轉少見，多為輸卵管或卵巢系膜過長、先天性生殖器異常所致[3]。單純卵巢扭轉可發生任何年齡段婦女，但妊娠期婦女發生率較高，為17%～20%[4]，這是由于妊娠期子宮增大，位置改變，易致卵巢扭轉[5]。另外，促排卵藥物治療后卵巢扭轉發生率增加[6-7]。我國不孕癥發生率為10%～20%，其中排卵障礙占20%～40%[8]，這些患者需要應用促排卵藥物治療。促排卵治療后由于卵巢體積增大，多個卵泡發育形成濾泡囊腫，繼而形成黃體囊腫，使卵巢呈囊實性改變，相對體積質量分布不均勻，成為卵巢扭轉的誘因。尤其是PCOS患者，由于促排卵治療前即有卵巢囊性增大，近似圓形，質地較硬，加之促性腺激素的應用使卵巢進一步增大，質地不均勻易發生扭轉。本組5例中，4例為PCOS患者。另外，促排卵治療后卵巢過度反應也是卵巢扭轉的誘因，卵巢受到過度刺激，卵巢增大。有文獻報道[6]，當卵巢直徑大于5.0 cm時易發生扭轉。本組5例均發生在右側，可能與右側盆腔空虛和回盲部腸道蠕動較快有關[9-10]。

卵巢的血供主要來源于從腹主動脈發出的卵巢動脈和子宮動脈上升支分出的卵巢支[11]。當卵巢發生扭轉時，卵巢靜脈回流首先受阻，導致卵巢淤血水腫，間質內壓力升高，液體轉入未成熟的濾泡而形成了顯著的卵巢周圍濾泡，卵巢體積增大，質量增加，不易自行復位。如果卵巢1支動脈不通或2支動脈不完全阻塞時，卵巢可缺血，但仍有動脈血供，不易壞死，此時CDFI可檢測到少許血流信號;當卵巢動脈血供完全中斷時，卵巢則缺血壞死，卵巢靜脈更易于被扭轉擠壓，血流消失，此時CDFI檢測不到血流信號。本組資料和文獻[12]基本證明了上述觀點。因此，中心靜脈血流消失為急性嚴重扭轉的特征[13]。如扭轉的卵巢內尚有血流信號存在，則提示扭轉的卵巢可能存活，手術松解扭轉的成功率高。本組5例均經腹腔鏡手術復位固定成功，術后彩色多普勒超聲觀察血供恢復。

促排卵治療后，由于卵巢過度刺激時毛細血管通透性增加，體液外滲，導致腹水;同時，卵巢增大，有多發囊腫，易扭轉;扭轉后卵巢體積進一步增大，伴有腹水，易誤診為卵巢占位性病變。所以，單純卵巢扭轉應與卵巢腫瘤蒂扭轉、腹部外傷、急性闌尾炎、子宮內膜異位癥、異位妊娠等相鑒別。促排卵治療后卵巢扭轉發生率增加，有文獻報道應用促排卵藥物后發生扭轉達0.1%[14-15]。所以，卵巢扭轉是輔助生育治療的一個嚴重并發癥。其中，PCOS為促排卵治療后的高危人群，有腹痛者應密切觀察是否有卵巢扭轉。早期診斷、早期處理對保護患者的生育功能有重要作用。彩色多普勒超聲診斷卵巢扭轉準確率高，具有重要的臨床應用價值。

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