動力髖螺釘系統治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效觀察

王亦舟，石晶磊，王鵬建

股骨轉子間骨折為老年人常見骨折，這主要與老年人骨結構退變、骨皮質變薄、骨小梁結構脆弱、力學強度下降相關;同時，老年人因視覺、聽覺退化及神經-肌肉系統的綜合反應能力降低，外傷概率會隨之明顯增高，這也是老年人易發生轉子間骨折的重要原因?；诖?，隨著人口老齡化逐漸加劇，臨床上所面臨的老年轉子間骨折患者會愈來愈多。同時，老年人常合并有不同程度的內科疾病及臟器功能障礙，機體代償功能明顯不足，往往無法耐受長時間的臥床或制動，進一步增加對此類患者的治療難度。所以，老年轉子間骨折的治療一直是骨科醫師所面臨的挑戰之一。以往，對于此類患者的治療多采用牽引等保守治療，而隨著現代醫學的進步，內固定材料及手術方法的改進，現已逐漸趨向于內固定治療。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內固定系統固定效果可靠，可滿足患者早期活動的需要，一經問世即在世界范圍內得到廣泛的應用。在1991年版的國際內固定研究協會(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesesfragen，AO)內固定手冊中，甚至將其推崇為“最好的內固定系統”[1]。雖然隨著臨床應用的深入，DHS系統也暴露出螺釘、鋼板組件松動和斷裂的發生率較高以及滑動螺釘從股骨頭切出等缺陷。但已有研究表明，上述不良事件多是由病例選擇不當(如改良Evan's分型的Ⅴ型、R型及AO分型31-A3.1型骨折病例)、骨折復位不佳和滑動螺釘置入位置失當等因素造成[2-3]。海軍總醫院骨科自1997年1月—2011年6月采用DHS對98例60歲以上的老年轉子間骨折患者進行治療，取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1997年1月—2011年6月海軍總醫院骨科收治98例股骨骨折患者;其中，男性41例，女性57例;年齡60～96歲，平均年齡78.4歲;均為急性骨折患者，發病部位左側46例、右側52例;伴有循環系統內科合并癥52例，呼吸系統合并癥37例，糖尿病及消化系統合并癥22例。根據改良Evan's分型，Ⅰ型19例，Ⅱ型23例，Ⅲ型31例，Ⅳ型25例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均首先嘗試采用透視下閉合復位?；颊呗樽沓晒笃脚P位，雙下肢置于骨科牽引架上，對側下肢外展30°，患側下肢外展20°、內旋15°進行牽引，而后行C型臂透視評估骨折復位效果。若在正位片上股骨頸干角恢復正常且側位像上的股骨頸干夾角小于20°，在正側位像上主要骨折端重疊超過80%、短縮＜5 mm則認為復位滿意[4];否則將繼續通過改變患者內外旋角度或手法輔助進行再次牽引復位;若仍無法達到上述復位標準，將進行切開復位。復位滿意患者:在常規消毒鋪無菌巾后，于患側大腿外側轉子下做直切口;手術切口平均長度約為15 cm，逐層切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離股外側肌至骨膜，剝離外側骨膜，距轉子下1.5 cm處以135°股骨頸干角方向打一導針至股骨頭;C型臂透視導針位置滿意后，順導針鉆孔、攻絲，選擇合適長度滑動螺釘并上尾釘，置放5孔鋼板，在股骨干打入2～4枚螺釘。進行切開復位的患者:可采用鋼絲捆綁或髂外擰入拉力螺釘的方式以固定復位較困難的游離骨塊，力求使小轉子及其股骨距等區域的骨皮質恢復解剖對線關系。

1.2.2 圍手術期處理 患者入院后，完善相關檢查，針對老年患者內科合并癥較多的特點，請相關科室會診，評估手術風險并調整重要臟器功能及糾正水電解質、酸堿平衡，其間對患者采用脛骨結節骨牽引或皮牽引臨時固定骨折斷端以緩解疼痛。對患者進行術前教育，使其適應臥床排便及功能鍛煉。圍手術期抗凝藥物的應用及監測，在早期尤其是2005年以前的病例中，并未得到規范的應用。其后，隨著美國骨科醫師協會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)、美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians，ACCP)及中華醫學會骨科學分會的相關指南實施，術后48 h開始囑患者逐漸坐起，積極進行非負重患側肢體功能鍛煉;術后2～3周鼓勵患者柱雙拐下地，逐漸恢復患肢行走功能;術后4周開始允許患者部分負重，并在術后9～12周根據復查情況允許患肢完全負重。術后恢復情況按照黃公怡臨床評定標準進行評估。

1.3 統計學處理 采用SPPS 13.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗或卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組98例，平均隨訪31(12～48)個月，除7例在隨訪期內因原始內科合并癥惡化而死亡之外，其他患者的骨折均完全愈合，平均骨折愈合時間為24(22～28)周，圍手術期未出現深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)、脂肪栓塞、墜積性肺炎、壓瘡或心肌梗死等嚴重并發癥，未出現手術切口感染及患肢深部感染。至拆除內固定前的最后一次隨訪，所有患者的頸干角為129.3°±11.0°，均未出現滑動螺釘切出股骨頭現象。按黃公怡臨床評定標準，本組優64例、良17例、可10例，優良率89.01%(81/91)。本組患者手術時間為(71±15)(50～104)min，術中出血量為(132±37)(90～260)ml，術中、術后同種異體輸血率為68.2%。本組患者閉合復位84例，開放復位14例。開放復位患者中，Evan'sⅠ和Ⅱ型各1例，Ⅲ型和Ⅳ型病例分別為5例和7例。

若按照骨折穩定性將患者進行分組，分為穩定亞組(Evan'sⅠ和Ⅱ型，共計42例)和不穩定亞組(Evan'sⅢ和Ⅳ型，共計56例)進行分析，穩定亞組的手術時間明顯短于非穩定亞組(P=0.000 1)，術中出血量同樣明顯低于非穩定亞組(P=0.007)，但非穩定亞組的閉合復位率則明顯高于穩定亞組(P=0.02)。而兩亞組患者的同種異體輸血率、平均骨折愈合時間、術后療效評估(黃公怡臨床評定標準)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩亞組相關資料

3 討論

老年轉子間骨折患者在治療策略的選擇上，年齡并不是決定性的因素，在本組病例中，患者年齡最大為96歲，而且在隨訪截止時，骨折已經完全愈合并評價為優。根據我們的經驗，患者的內科合并癥及重要臟器的功能狀況從某種程度上，決定了術后并發癥的發生。從大體上看，此類患者的手術治療，對整個醫療團隊的水平要求較高，從術前準備階段開始即可能需要麻醉、外科重癥監護室(intensive care unit，ICU)及內科相關科室的介入，并持續至整個圍手術期的結束。即使患者出院后，仍需繼續進行定期隨訪和相關內科合并癥的治療。由于條件所限，在本組患者的術后康復階段，沒有專業的康復醫師為其制定個性化的康復方案指導其進行康復治療，這有可能會降低臨床療效或延長術后骨折愈合和康復的時間。

DHS系統對骨折斷端能起到靜力和動力加壓作用及張力帶固定作用，同時因其拉力螺釘對骨折端的緊密對合，DHS尚有一定的抗旋轉作用。所以DHS系統可滿足堅強固定的要求，從而可減少患者的術后臥床時間并滿足早期進行功能康復的需要[5]。但是，從生物力學角度分析，DHS系統為髓外固定，采用這一系統并沒有恢復患側肢體對負荷的傳導。在術后康復階段，側板和加壓螺釘承受的力矩較大，如果無法有效地重建小轉子及其周圍皮質骨的延續性，使其具有有效的支撐功能，將進一步增大內植物所承受的負荷，從而導致釘、板松動，甚至斷裂或脫出。這也決定了DHS系統并不適用于Evan'sⅤ型轉子間骨折(反轉子間骨折)[6-7]。因為在此型骨折中，側板螺釘往往會通過或處于骨折線附近，很難達到滿意的固定，極易造成內固定失敗?；诖耍覀冊诿鎸Υ祟惢颊邥r，通常會采用髓內固定系統(股骨近端抗旋髓內釘、Gamma3釘和Inter Tan髓內釘)[8]，所以在本組病例中并沒有包括Evan'sⅤ型和R型骨折的患者。

本組研究結果也顯示，DHS治療不穩定性轉子間骨折時，較非穩定性骨折患者手術時間長、術中出血量多。這是由于DHS作為髓外固定系統，欲達到可靠的固定強度，必須在術中重建內側支持結構，以恢復患肢對力學負荷的傳導。這意味著術中必須進行更為廣泛的剝離以顯露骨折斷端，在部分病例中可能還需要采用克氏針、鋼絲或拉力螺釘進行固定。而顯露范圍的擴大以及操作的復雜性增高，必然會延長手術時間和增加術中出血量，本組研究結果與文獻報道相似[9]。本組患者中，并未在術后出現明顯髖內翻畸形、滑動螺釘切出及鋼板螺釘松動或斷裂等并發癥，這一點并不同于既往的許多文獻。究其原因在于:一方面本組總體病例數相對較少，而且病例回顧時間相對較長?？赡艽嬖诓±x擇性偏倚問題，即在早期的患者中相對簡單的穩定性轉子間骨折病例偏多，而后期的患者不穩定性病例的比例則有所上升，這使得的醫師較為順利地完成了整個DHS內固定系統的學習曲線;而且在后期隨著DHS在世界和全國范圍內的廣泛應用，對手術并發癥的認識也逐漸加深，在臨床實踐中更能做到有的放失。

本組術后的全身抗骨質疏松治療并沒有將其作為常規治療手段。但是，現有研究結果表明，轉子間骨折，尤其是老年轉子間骨折，是骨質疏松癥的重要并發癥之一，此類患者往往合并有不同程度的骨質疏松[10]。雖然骨質疏松本身并不會影響DHS治療老年轉子間骨折患者的療效，但是如果從全局角度看，為避免術后出現骨折鄰近部位或全身其他骨骼的脆性骨折，仍應對患者進行骨質疏松治療的相關教育，必要時亦可進行預防性治療，以提高患者的生存質量。

我國正在逐步步入老齡化社會，可以預見的是在將來的臨床實踐中，老年轉子間骨折患者的數量將會逐漸增多。本組結果顯示，DHS系統具有固定效果好、手術創傷小等優點，對于老年轉子間骨折患者是一種療效非常肯定的內固定系統。而不容忽視的一點是，在臨床工作中應注意相關適應證的把握，從患者的機體功能、內科合并癥、骨折分型等諸多方面進行綜合考慮，以選擇最合理的治療方式。在這一前提下，需要充分利用轉化醫學研究方法和手段，在預防醫學、生物力學、病理生理學和老年醫學等基礎研究與臨床骨科醫學間架起橋梁，在不斷提高骨科醫師的手術技術的基礎上，促進包含有外科、ICU、麻醉科、康復科及內科相關科室的治療團隊建設，并最終形成涵蓋預防、手術及康復的規范化診療流程。

[1]Galanakis IA，Steriopoulox KA，Dretakis EK.Correct placement of the screo or nail introchanteric fracture.Effect of the initial placement in the migration[J].Clin Orthop，1995(313):206-213.

[2]Cheema GS，Rastogi A，Singh V，et al.Comparison of cutout resistance of dynamic condylar screw and proximal femoral nail in reverse oblique trochanteric fractures:a biomechanical study[J].Indian J Orthop，2012，46(3):259-265.

[3]Hsueh KK，Fang CK，Chen CM，et al.Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures:an evaluation of 937 patients[J].Int Orthop，2010，34(8):1273-1276.

[4]Cho SH，Lee SH，Cho HL，et al.Additional fixations for sliding hip screws in treating unstable pertrochanteric femoral fractures(AO Type 31-A2):short-term clinical results[J].Clin Orthop Surg，2011，3(2):107-113.

[5]Chen DW，Lin CL，Hu CC，et al.Biomechanical consideration of total hip arthroplasty following failed fixation of femoral intertrochanteric fractures--A finite element analysis[J].Med Eng Phys，2012[Epub ahead of print].

[6]Haq RU，Dhammi IK.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].Ann Acad Med Singapore，2012，41(6):275-276.

[7]Shahban SA，Manjula N，Siddiqui S.Listeria septicaemia following insertion of a dynamic hip screw:a case report and literature review[J].Int J Surg Case Rep，2012，3(9):448-450.

[8]Macheras GA，Koutsostathis SD，Galanakos S，et al.Does PFNA II avoid lateral cortex impingement for unstable peritrochanteric fractures[J]?Clin Orthop Relat Res，2012，470(11):3067-3076.

[9]冷云飛，于沈敏.DHS和PFN內固定治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折療效比較[J].山東醫藥，2009，49(2):80-82.

[10]Spencer SJ，Blyth MJ，Lovell F，et al.Does bone mineral density affect hip fracture severity[J]?Orthopedics，2012，35(6):e945-e949.