綠激光在泌尿外科中的應用

劉萃龍，周茂軍

綠激光是一種目前在泌尿外科被廣泛應用的激光，該激光是氖氬激光穿過不同倍頻晶體(磷酸氧鈦鉀和三硼酸鋰)后產生，這一過程使激光的頻率加倍，波長縮短50%至532 nm，由于532 nm在可見光譜中是綠光，所以稱之為“綠激光”[1-3]。綠激光工作模式為脈沖式，但其脈沖頻率高，因而被稱為“擬連續”(quasi-continuous)波。該波長能被組織內的血紅蛋白強烈吸收，水吸收極少，能量損耗少，因而具有良好的汽化和止血效果。綠激光進入組織后在淺層即被吸收，穿透深度只有0.8 mm，在局部沒有熱量的播散，在汽化層下只有1～2 mm的凝固帶，可防止術后組織壞死[4]。鑒于綠激光這些良好特性，在泌尿外科常用于良性前列腺增生、淺表性膀胱腫瘤、輸尿管囊腫、尿道狹窄及腺性膀胱炎的治療?，F就綠激光在泌尿外科中的應用情況綜述如下。

1 綠激光在治療良性前列腺增生中的應用

20世紀90年代末Malek等[5]學者開始使用60 W綠激光治療良性前列腺增生，并取得了良好的效果。至2003年，最大功率為80 W的綠激光前列腺手術設備的誕生標志著綠激光廣泛應用于泌尿外科臨床。目前，120 W高功率綠激光治療系統和180 W超高功率綠激光治療系統已相繼推出，其主要優勢是前列腺汽化手術時間明顯縮短，可以不受前列腺體積大小限制[6]。綠激光治療前列腺的方法是以非接觸方式近距離(0.5 mm)照射，即用光斑均勻、慢速穩定“刷漆樣”動作汽化增生的前列腺組織，使組織逐漸汽化直至包膜，最后形成一“酒杯樣”排尿通道[7]。由于前列腺腺體組織內富含血管，激光能量可以被前列腺組織中的血紅蛋白選擇性吸收，這樣就使前列腺組織被有效汽化。因此，綠激光手術被稱為光選擇性前列腺汽化手術(photoselective vaporization of the prostate，PVP)[8]。Hai[9]對321例接受綠激光治療的良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者進行了5年的隨訪，結果表明最大尿流率由術前(8.6±3.5)ml/s增至(21.1±6.3)ml/s，美國泌尿科協會癥狀評分及生活質量評分由術前(24.0±5.3)和(4.2±0.9)降到(5.0±3.0)和(0.8±0.8);19例因前列腺體積巨大再次接受手術，僅3例發生膀胱頸狹窄。說明綠激光治療前列腺增生效果良好。Woo等[10]研究表明，綠激光對于正在接受抗凝治療的患者是安全有效的，而且無需中止抗凝治療。

經尿道前列腺切除術(transurethral resection prostate，TURP)仍是BPH治療的“金標準”，具有切除組織速度快、能夠進行精細操作、無手術切口，患者痛苦少、恢復快、術后住院時間短等優點。Ruszat等[11]進行了綠激光前列腺汽化切除術和TURP的臨床對照研究，統計學顯示兩組出血率為3%∶11%，激光組無一例輸血，而TURP輸血率為5.5%，留置尿管時間和住院時間綠激光組少于TURP組，兩組手術時間無明顯差別;術后隨訪1年，兩組患者手術前后的國際前列腺癥狀評分和尿流率測定都有了明顯的改善，兩組之間比較無明顯差別。他們認為綠激光治療BPH比TURP安全，療效與TURP無差別。目前，認為對于良性前列腺增生的患者，綠激光治療的效果與TURP相當，且更具有安全性，尤其適用高齡高危及服用抗凝藥患者，同時對大體積前列腺增生患者也有良好的療效。它的主要缺點是前列腺組織全部汽化，沒有組織標本進行病理檢查。

2 綠激光在治療淺表性膀胱腫瘤中的應用

膀胱腫瘤是泌尿系統常見的惡性腫瘤，其發病率在泌尿系統腫瘤中占首位。目前，淺表性膀胱癌的標準治療方式是經尿道膀胱腫瘤電切，術后給予膀胱灌注化療。手術主要并發癥有出血、閉孔神經反射、膀胱穿孔及經尿道(前列腺)切除術后綜合征。綠激光治療膀胱腫瘤具有以下優點:①激光能量無電場效應，不會刺激閉孔神經而引起反射[12];②有指示光斑，方向性好，定位精確，而穿透性弱、使用較安全、不易造成膀胱穿孔;③具有精確的汽化切除和良好的凝固特性，使腫瘤完全汽化，并且汽化后可形成薄層凝固帶，止血效果佳，術中、術后出血少，術后一般不需行膀胱沖洗;④綠激光為側面發光，光束與光纖的角度約為70°，一些電切位置不佳的腫瘤如膀胱頸部、側壁的腫瘤也可順利處理;⑤綠激光光纖不接觸腫瘤治療，避免或減少了活的癌細胞釋放，從而也減少了癌細胞種植的機會。綠激光的這些物理特性決定了它在手術過程中可以達到非常精確的解剖層次，可以解剖出膀胱壁的黏膜層、淺肌層及深肌層，使手術過程始終有一個清晰的視野及解剖層次，并且汽化切除了腫瘤周圍較大范圍的組織，減少了腫瘤局部復發的機會。

金重睿等[13]應用綠激光汽化治療73例淺表性膀胱腫瘤患者，平均手術時間25 min，術中出血量少，無閉孔神經反射、繼發出血等并發癥;平均隨訪15個月，5例復發(7%)。經尿道綠激光汽化治療膀胱腫瘤具有操作簡單，療效確切，術中、術后無嚴重并發癥等優點，尤其適合伴有嚴重心肺功能異常的老年患者。趙豫波等[14]對100例行經尿道綠激光汽化切除與經尿道等離子電汽化切除治療淺表性膀胱腫瘤對比研究，兩組平均手術時間、術后腫瘤復發比較差異均無統計學意義，綠激光組術后留置尿管時間、住院時間、膀胱痙攣及術后出血明顯少于等離子組。綠激光治療膀胱腫瘤，療效與等離子電切相當，但更具安全性。

3 綠激光在治療尿道狹窄中的應用

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，由于炎癥損傷或先天性疾病，前尿道可有不同程度的狹窄;而后尿道窄多為骨盆骨折、球膜部或膜上尿道斷裂引起;另有一部分尿道狹窄的病例發生在腔內操作或手術后。尿道狹窄治療方法的選擇，取決于患者的全身情況和狹窄部位、長度及瘢痕的致密度。尿道狹窄內切開，是目前較多采用的方法，對于尿道球部、膜部及陰莖部的狹窄尤其是狹窄長度＜1.5 cm者治療效果較好，但該方法易引起出血、尿道損傷，且術后狹窄復發率較高。經尿道電切術能充分切除瘢痕組織，但其熱損傷大，切割精度不高，也易損傷尿道及正常組織[15]。綠激光在治療尿道狹窄方面具有獨特的優勢，術中幾乎無出血，視野清晰;可環形汽化消融尿道瘢痕，瘢痕清除連續、徹底;組織凝固帶極薄，減少術后瘢痕組織形成;有組織“焊接”作用，可減少術中灌注液的大量外滲。馮瑞等[16]應用綠激光治療96例尿道狹窄，狹窄長度在0.2～3 cm，術前最大尿流率為(5.7±3.2)ml/s;96例均治愈，手術時間10～120 min，術中無明顯出血，無假道、穿孔、直腸損傷、括約肌損傷、尿道腫瘤及永久性尿失禁發生，僅有1例發生尿外滲;術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間1年，其中最大尿流率3個月為(20.1±2.0)ml/s，1 年為(17.5 ±2.2)ml/s。王慕文等[17]用綠激光治療前列腺增生術后復雜性后尿道狹窄20例均獲得成功。相對于鈥激光治療復雜性尿道狹窄有效率為69%，綠激光效果更好[18]。

綠激光較其他腔內治療手段在性能和操作上具有獨特優勢，激光光纖手柄容易控制，操作技術易于掌握，在操作順序上更為合理，能夠最大限度避免假道形成。術后并發癥少，尿道狹窄復發率低，是治療尿道閉鎖的一種有效手段。

4 綠激光在治療輸尿管囊腫中的應用

輸尿管囊腫又稱輸尿管口膨出，指膀胱內黏膜下輸尿管的囊性擴張，源于輸尿管芽腔延遲開放，是膀胱內黏膜下輸尿管的先天性囊性擴張，分膀胱內輸尿管囊腫和異位輸尿囊腫兩型。異位輸尿管囊腫80%常伴有腎、輸尿管重復畸形或其他畸形如右側巨大輸尿管畸形等。輸尿管囊腫多由輸尿管口狹窄及繼發感染引起，常表現為腎、輸尿管積水，反復泌尿系統感染，腰痛、血尿、排尿不暢等癥狀，如診療不及時，可并發囊內或囊外結石。

輸尿管囊腫傳統治療方法是以恥骨上經膀胱囊腫切除輸尿管抗反流成形術為主。雖然開放手術的效果確切，但對患者的侵襲性較大，住院時間長[19]。與之相比，綠激光的止血作用好，切開深度可控性強，手術時間短，對患者創傷小。劉萃龍等[20]應用綠激光治療15例輸尿管囊腫均1次手術成功，手術時間(18±12)min，術畢未留置尿管。術后3個月復查靜脈尿路造影，所有患者均未見反流;術后平均隨訪24個月，臨床癥狀均完全消失。他們認為對輸尿管囊腫伴有結石及腫瘤的病例綠激光治療可作為首選。

5 綠激光在泌尿外科中的其他應用

綠激光還可用于腺性膀胱炎、尖銳濕疣等疾病的治療。鄧剛等[21]對46例腺性膀胱炎行經尿道綠激光與電切治療的隨機對照研究，結果顯示綠激光組治愈率及有效率明顯高于電切組。綠激光汽化治療腺性膀胱炎手術操作簡單、術中出血少、時間短，對患者損傷小、恢復快、并發癥少、復發率低，療效確切，為病變范圍較廣、復發及病變侵及輸尿管周圍并伴有單側或雙側腎積水的腺性膀胱炎的治療開辟了一條新途徑。傅強等[22]使用綠激光治療3例尖銳濕疣，均1次直接汽化成功，無出血、無穿孔;術后3個月行膀胱鏡尿道檢查，無復發，療效滿意。

總之，綠激光是一種多用途的外科激光，具有良好的止血性能、精確的汽化切割和良好的凝固特性，可行前列腺、膀胱腫瘤切除及尿道狹窄的內切開。其側向發光，能量較易被血紅蛋白吸收，穿透性弱，使用安全，在泌尿外科領域應用必將越來越廣泛。激光醫學是半導體、激光和計算機技術的整合應用，綠激光作為激光物理技術與泌尿外科有機結合的產物已成為基礎研究成果向臨床應用轉化的重要標志，成為轉化醫學的重要組成部分和主要路徑[23]。

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