淺議醫療保險基金結算方式的創新

郭東宏

（唐山市醫療保險事業局，河北 唐山063000）

近年來，隨著醫療保險制度改革的不斷深入和多層次醫療保障體系的建立，醫保覆蓋面日益擴大，已成為醫療保險工作發展的大趨勢，一是參保人員的流動性增強，越來越多的參保人員需要異地就醫，及時快捷地報銷醫藥費，關乎參保人員生命安全；二是醫保定點機構數量倍增，急需回籠大量醫療費。如何創新醫療保險基金結算方式，快捷高效地支付醫保基金，更好地為參保對象服務，已經成為社會關注的一個焦點問題，也是各級醫保經辦機構亟待解決的課題。現結合筆者自身工作實際，就如何探索和推進醫保基金結算方式創新，實行網上銀行結算方式，談一下筆者的粗淺看法。

1 現行醫療保險基金結算方式

目前各地普遍實行的醫療保險基金結算方式是參保單位及定點醫療機構的專管員，每月在當地醫保經辦機構規定的結算日到醫保經辦機構業務大廳辦理報銷結算手續，并領取支票或由醫保經辦機構財務人員將醫療費報銷款匯到參保單位及定點醫療機構賬戶，之后再由各單位醫保專管員撥入到個人銀行卡內的工作模式。

2 現行醫療保險基金結算方式存在的問題

一是醫保拓面與人員不足的矛盾突出。

隨著醫療保險制度改革的深入，醫保覆蓋面不斷擴大，很大程度上加大了各級醫保經辦機構財務人員的工作量，而醫療保險結算審核又是一項政策性和業務性均很強的工作，在人員不增的情況下，矛盾顯得尤為突出。

二是墊付醫療費用報銷手續繁鎖、周轉環節多，不及時。

按照目前我國醫療保險異地報銷政策規定，參保職工異地就診要先墊付醫療費，出院結算后再憑醫療機構開具的正規發票到所屬醫保經辦機構報銷，一方面病人或家屬要回原醫保經辦機構報銷，等待時間長；另一方面，病人又急需資金墊付醫療費以便繼續及時治療。

三是定點醫療機構急需回籠已墊付的醫療費。

定點醫療機構為保證參保單位職工能得到及時治療，往往已墊付了大量的流動資金，造成定點醫療機構日常資金周轉困難，如果這些資金不能及時回籠到帳，將給定點醫療機構的經營管理帶來非常不利的影響。

3 創新醫保基金結算方式的必要性

互聯網的應用和傳播以及電子銀行業務的發展，為各級醫保經辦機構通過加強與銀行的合作，將現行醫保基金結算方式變革為網上銀行結算方式提供了技術支撐。

網上銀行結算方式具有方便快捷、節省時間、資金管理效率更高、更安全等優點。也是創建優質、高效、便捷醫保服務體系的又一重要舉措。現在部分省市正在做這方面的改革嘗試。從實際運行效果看，醫保經辦機構通過醫保基金網上銀行結算方式很好地解決了報銷時間長、成本高、工作效率低等一系列問題。

網上銀行結算方式具有很多優點，一是往來單位明確，醫保基金流向清晰，可控性高。二是利用網絡資源，縮短醫保基金周轉時間，提高了資金的使用效率；三是解決了醫保費結算扎堆等候辦理的問題，極大地減輕了醫保經辦機構的工作負荷，有利于提升工作質量和經辦效率；四是有利于緩解醫保經辦機構工作人員因結算業務時間過分集中而帶來的工作壓力；五是極大地方便了定點單位的醫療費結算，杜絕了支票結算中容易出現的支票丟失、背書錯誤、印鑒模糊、支票過期等現象，避免往返銀行辦理匯款的不便。有效減少定點單位的費用成本，縮短了辦理的時間。六是方便醫保經辦機構財務人員與銀行對賬。

4 推行網上銀行結算方式的對策與建議

網上銀行結算方式是對現行以支票支付為主的醫保結算方式的突破和創新，也是提高行政效能的必然要求，需要各級醫保經辦機構統籌工作安排，合理調配人員力量，積極加以推進。

4.1 制定醫保基金網上銀行結算辦法，為推行網上銀行結算方式提供政策依據

網上銀行結算辦法應當就網上銀行結算的原則、適用范圍、業務流程、崗位權責、網絡安全管理等事項做出規定，以確保醫保資金安全，為積極穩妥實施醫保資金結算方式改革提供制度保障。

4.2 加強與銀行間的網絡合作，充分利用銀行網上付款平臺

與開戶銀行合作，適時共同舉辦電子銀行知識講座，使醫保經辦機構財務人員了解和掌握網上銀行結算相關知識。同開戶銀行簽訂電子銀行客戶服務協議、銀行對賬服務協議，完成網上銀行注冊等工作。利用銀行網上付款平臺，實現辦公網絡化，使醫保經辦機構財務撥款業務準確、快捷，減少使用支票的種種不便。

4.3 對定點醫療機構和參保單位改單一結算為批量結算

醫保經辦機構財務人員可以在醫保財政資金到賬后，利用銀行網絡付款平臺中的批量處理程序，在瞬間將款項分別撥付到定點醫療機構和參保單位的賬戶上，減少以往匯款、支票等票據在銀行間的周轉時間，緩解參保職工及定點醫療機構資金緊張的困境，提高資金使用效率。

4.4 對定點醫療機構和參保單位改集中辦理報銷、結算手續為日常分散辦理

結算時間可以由以前財政資金到帳后的幾日內結算改為日常分散到醫療機構財務辦理結算手續，等財政資金到帳后，再由財務人員集中批量撥付。這樣財務撥款準備工作分散在平時，可以有效解決財務人員不足與工作量增大的矛盾。

5 做好網上銀行結算方式實施前的技術準備工作

醫保經辦機構要加強信息化隊伍建設，充實技術力量，提高技術和管理水平，以適應信息化建設要求。同時加強對基層業務人員、技術人員的培訓。醫保經辦機構財務人員要提前謀劃，組織參保單位及定點機構專管員完成好銀行賬戶信息數據采集上報工作，并爭取開戶銀行派員現場指導操作，為網上銀行結算方式的運行夯實工作基礎。

6 結束語

時代發展到今天，醫療保險已經走進千家萬戶，作為醫保人不僅要有甘為孺子牛的實干精神，更要有創新服務的意識。相信在不遠的將來，醫保事業在廣大醫保工作者的共同努力下，會讓更多的參保人員切實享受到優質、高效、便捷的醫療保障。