醫院病歷檔案管理現狀及對策

榮 幸

(齊齊哈爾市昂昂溪精神病人療養院 黑龍江 齊齊哈爾 161031)

醫院病歷檔案簡稱為病歷、病案，是醫療人員對患者進行問診、輔助檢查、診斷、治療等過程中所形成的文字、圖表、影像、等資料的總和。它不僅是病人就醫治療期間身體和心理狀況的真實反映,同時也是醫院等醫療機構進行臨床、教學、科研的真珍貴財富以及綜合評價醫院等機構的醫療質量、管理水平、技術水平以及其他各方面的依據。就當前社會而言，醫療衛生事業的改革已進入關鍵時期，病歷檔案在醫療活動中的作用和地位不斷提高，已成為醫院日常管理工作中不可忽視的組成部分。現將醫院在進行病歷檔案管理過程中存在的主要問題及應采取的對策介紹如下：

一、醫院病歷檔案管理現狀

1.1 病歷檔案管理人員素質不高，人員老化且不足

對醫院來說病歷檔案是寶貴的財富，病歷檔案管理在工作中越來越顯示出其較大的發展潛力，因而日益受到醫學界的普遍關注。但我國病歷檔案管理由于起步比較晚，在管理方面存在相當大的不足，還有相當一部分醫務人員對此工作有認識上的偏見。此外，培養病案管理專業的院校較少，專業人員極度缺乏。調查表明：醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的或年齡較大、體質差，不能從事其他工作的人員。他們沒有計算機和檔案管理方面的知識，有些甚至缺乏最基本的醫學常識，專業素質普遍偏低，給病歷檔案管理的發展帶來了許多困難，直接影響病歷管理的質量，嚴重制約病歷檔案管理工作向深層次發展。

1.2 醫院領導的重視程度不夠,員工法律意識淡漠

醫院的領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定程度的認識。他們普遍認為病歷檔案管理工作技術含量不高，操作十分簡單，且對醫院沒有太大價值，而忽視了其在醫療、科研、教學、醫療質量控制和管理、醫療事故和糾紛等方面的重要作用。

醫學本身就是一個有諸多不確定因素的學科，在任何情況下都很難達到十全十美。隨著新醫療事故處理條例的頒布和實施，對醫務人員以及醫療事故的處理提出了更高的要求，職責也更加明確，然而在實際工作過程中，有不少醫務人員法律意識淡薄，證據意識差，缺乏自我保護的能力，不按規章制度辦事，導致出現醫療糾紛時不能舉證而必須承擔責任。

1.3 病歷檔案質量不高，可供利用信息資源少

病歷檔案是醫院醫療信息的主要載體，但是由于部分醫護人員沒有形成良好的工作習慣或者自身能力不夠，致使病歷檔案在書寫上常存在以下問題:

（1）書寫病歷檔案時不認真，醫學用語不規范。特別是首次填寫內容不完全，一些項目漏填或者空缺現象普遍存在，造成記錄內容和指標不能如實放映醫療情況和質量。

（2）診斷依據不充分，主次診斷順序排列顛倒，輕重不分，尤其缺少上級醫生的查房和處理意見。

（3）書寫病歷檔案時字跡潦草，難以辨認，甚至隨意涂改。

這些情況的存在以造成病歷檔案質量欠佳，難以具有較大的參考價值，在一定程度上影響了病歷檔案作為醫院工作參考資料的使用價值和可信程度。

1.4 病歷檔案管理條件簡陋，管理手段落后

醫院病歷管理條件簡陋，設備落后。大量長期積存的病歷檔案缺乏足夠的存貯空間，只能把年代較久的病歷檔案捆扎起來存放，使一些有價值的檔案無法得到有效的利用。此外庫房缺乏專用設備，加上通風條件差，導致病歷檔案受潮霉變或被蟲蛀，損失極大。管理方法的落后也是病歷檔案管理存在的問題之一。目前有相當一部分醫院的病歷管理工作依然是簡單的手工操作，檢索工具也很單一，查資料往往需要花費很長時間，難度較大，而且容易出錯，不能及時有效地提供可靠的信息。

二、醫院病歷管理存在問題的對策

針對醫院病歷管理存在的問題，有針對性地提出以下解決方法：

2.1 加強隊伍建設提高病案管理水平

我們要打破舊的傳統思維模式，培養專職的人力資源，培養既懂醫學專業又懂得檔案管理和計算機應用的復合型人才。

（1）選擇熱愛病歷管理工作并有一定臨床經驗和熟悉檔案管理的人員從事這類工作，提高病歷檔案管理工作人員的業務水平和自身素質。

（2）不斷完善對現有在崗人員的培訓，使病歷檔案管理人員掌握病歷管理的新技術、新理論和新方法。加強自身學習，提高管理水平，及時解決發現的問題，同時制定檢查考核制度，抓落實，抓成效。

2.2 加強領導,進一步提高對病歷管理工作重要性的認識

加大對病歷管理重要性的宣傳力度，廣泛宣傳其在現代醫療事業發展中的重要地位和作用，提高公眾和醫院對病歷檔案工作的認識。病歷檔案是醫院檔案的重中之重，反映醫院醫療業務水平高低和解決醫院醫療糾紛問題的法律憑證，也是科研的第一手資料。醫院領導一定高度重視病歷檔案管理工作，發現問題及時解決，做到病歷管理工作與時俱進、不斷創新。

2.3 確定質量目標，加強病歷檔案質量的管理

病歷檔案質量是體現醫院醫療質量的一個重要方面。醫院應制定質量管理方案，建立質量管理監督小組，實施全面質量管理控制。充分發揮病歷檔案管理小組的作用，定期抽查病歷檔案質量，制定有效可行的病歷質量評比標準、評價標準和評價方法，對不合格的病歷檔案及時進行信息反饋。實行獎懲制度,增強醫護人員的責任心，加強對醫務人員教育，提高他們的病歷檔案質量意識，進行病歷書寫規范化培訓，提高其書寫水平和規范化程度，避免出現內容缺失和隨意涂改的現象。

2.4 改善病歷管理條件,逐步實現病歷管理現代化

長期積存的大量病歷檔案是醫院的巨大財富，可以引進先進的技術設備，進行科學的整理和保存。利用光盤、微縮等手段儲存可以減少貯存空間。同時，醫院可以建立檔案資料信息中心，統一領導、保管和利用，更好地適應現代化醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。病歷檔案管理現代化技術包括計算機病歷檔案管理系統、多媒體電子病歷記錄系統、電子病歷和電腦光盤病歷管理系統等，這些都是現代化高科技在病案管理中的應用。

[1]臧振林.醫院病歷檔案管理現狀分析與對策[J].中華綜合臨床醫學雜志,2012,5(7):81,80.