基于對病案管理的內(nèi)容和方法的分析

肖鵬岐

（牡丹江市婦女兒童醫(yī)院 黑龍江 牡丹江 157000）

一、目前的病案管理現(xiàn)狀

目前的病案管理就貯存方法上講，省級醫(yī)院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院號為順序的上架貯存法，而地縣級有些醫(yī)院則采用以疾病分類的辦法，分各種疾病打捆上架的貯存方式。就其兩種方法之利弊而言，前者有利于單份病案的查詢，而后者則有利于疾病分類，也就是病種病案的查詢，如今計算機技術(shù)普遍運用于醫(yī)院的病案管理，加之對今后醫(yī)院信息高速公路的需要，筆者認為，病案貯存法比前者為好。

二、病案的收集

病案的收集是指將在門診或病房分散形成的門診或住院病歷，按照國家有關(guān)規(guī)定，在規(guī)定的時間內(nèi)歸檔。病案收集應注意以下幾點：

（一）加強病案收集前的管理和指導

醫(yī)院應建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。完善院、科兩級病歷質(zhì)量缺陷管理機制，科室內(nèi)設(shè)專業(yè)醫(yī)師負責運行病歷檢查，科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽；主管業(yè)務院長主持督檢，定期檢查質(zhì)量管理部門工作。在收集病歷時，病案室工作人員應對病歷進行逐份登記、簽名，履行嚴格的交接手續(xù)后歸檔。

（二）積極推進病案室的標準化建設(shè)

病案收集是確保入病案室質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)。病案室工作人員應根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定和標準，對入室病案進行認真檢查，減少不合標準要求的病案的產(chǎn)生。

（三）確保入室病案的齊全完整

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價實施細則》的要求，把病案管理列入“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”的內(nèi)容，把病案歸檔工作列入醫(yī)院質(zhì)控考核范圍，從組織上、制度上保證病案歸檔的及時、齊全、完整。同時，對于國家規(guī)定不得歸檔的材料，不應擅自歸檔。

三、病案的保管

病案保管的任務有兩條：一是維護秩序，即維護病案實體的秩序狀態(tài)，使病案在存放和使用中始終有序；二是保護實體，即保護病案實體的理化性狀，使其在存放和使用中不受或少受人為或自然因素的損害，并盡量延長其物質(zhì)狀態(tài)的自然壽命。可見，病案的保管是做好病案管理工作的基礎(chǔ)。

（一）完善庫房設(shè)施，努力做到“八防”

病案絕大部分時間是存放在庫房里，病案管理工作的主要內(nèi)容也在庫房中進行。病案庫房管理不僅指對庫房空間場所的維護和管理，而是指在庫房中進行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好庫房的管理工作。

1.病案庫房的建筑要求 病案庫房應符合檔案保管的專業(yè)要求，在建筑方面，應做到專用，不存放其他無關(guān)物品；應遠離水源、火源和污染源；木質(zhì)房屋和地下室不宜作庫房。

2.病案庫房的設(shè)施要求 應配備密集架、溫濕度計、去濕機、加濕器、空調(diào)、通風設(shè)備及裝訂機、復印機、滅火器等。

3.病案庫房的防護措施 應做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防蟲、防塵、防盜。防火，要在燈具、電器及線路方面消除隱患，配足消防器材，必要時安裝報警器和自動滅火裝置。防水，庫房位置不能過低，遠離水源，處于有利防洪的位置。防潮，嚴格控制庫房的溫濕度，較為適宜的溫度為14℃—20℃，相對濕度50%—65%之間。庫房應有精確的溫濕度劑，隨時監(jiān)控并調(diào)節(jié)溫濕度。防霉與防蟲，和防潮密切相關(guān)，要定期檢查并放置防霉防蟲藥品。防光，庫房內(nèi)宜用磨砂白熾燈，不要用日光燈。防塵，庫房的密封性要好，定期擦拭除塵，保持清潔。防盜，要求庫房門堅固，安裝防盜報警裝置，出入庫房隨手關(guān)門。

（二）嚴格進出入庫管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查(借)閱制度》、《出院病歷交接和簽收制度》、《病歷復印與封存制度》等相關(guān)規(guī)章制度。對出入病案庫房人員、方式、時間進行限制。重點注意以下3方面：1.非病案室工作人員原則上不允許進入庫房；2.非病案管理人員確需進入庫房應由病案工作人員全程陪同并始終相伴；3.病案工作人員也應限制進入庫房的時間，嚴禁在庫房內(nèi)吸煙、飲水、吃東西。庫房內(nèi)無人時應關(guān)窗、關(guān)燈、上鎖。

（三）病案的編號

病案編號的目的是確保病案的系統(tǒng)性和完整性，便于對病案進行核對、檢查、鑒定和提供利用。目前常用的編號方法有3種：一號制、兩號集中制和兩號分開制。

一號制，即門診病案和住院病案使用一個編號系統(tǒng)。其優(yōu)點在于有利于醫(yī)療實踐和科研，便于記憶和識別，避免多種編號造成的差錯，便于檢索等。其缺點在于因住院病歷較多，易增加查找門診病案的工作量，不利于對住院病案長期保管及鑒定、核對工作，易造成病案錯置等。

兩號集中制，即門診和住院病案分別編號，門診病人住院時另給一個病案號，門診病案按門診方法管理，住院病案按住院順序號排列上架，兩種病案的編號由病案科統(tǒng)一掌握，集中管理。其優(yōu)點在于有利于對住院病人的治療工作和對住院病案的科研總結(jié)，有利于對住院病案管理，有利于對門診病案的鑒定和銷毀。其缺點在于難以保證門診工作和科研、教學雙方的共同需要，易造成住院病案的破損和散失，不利于門診病案的管理等。

兩號分開制，即門診住院病案分別編號，分開管理。病人住院時門診病案帶回病房作為參考。其優(yōu)點在于能同時滿足門診和科研工作的需要，有利于對住院病案的保管。其缺點在于不能保持一份病案的完整性和系統(tǒng)性，易造成門診和住院病案號的錯亂等。

以上3種編號方法各有優(yōu)缺點。各醫(yī)院可結(jié)合實際情況選用，同時應積極充實、完善、研制更加科學合理的編號方法。

四、病案的利用

病案管理的最終目的是提供利用，為醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)院管理和醫(yī)療糾紛等各方面提供服務。病案利用工作的基本內(nèi)容有：了解并熟悉病案室保管的基本情況，編制各類檢索工具和參考資料，根據(jù)各方面不同需要按規(guī)定提供病案，研究和總結(jié)病案利用工作的經(jīng)驗和效果，不斷改進病案管理方法，提高管理水平。

[1]孟蕾青，金巖，馬洪.病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理內(nèi)容與方法的探討[J].河北醫(yī)學，2001（12）.

[2]楊德紅.淺談如何提高病案管理質(zhì)量[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011(11).

[3]孟凡龍，余麗川.做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，保障病案質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定提高[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2011（24）.