不同時機行去骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死效果的比較

黃鶴鳴， 張 睿， 褚曉凡， 黃巧英

惡性大腦中動脈梗死主要是血栓、栓子等導致的大腦中動脈主干完全閉塞，進而引起嚴重的腦水腫、腦疝。臨床主要表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、神經功能障礙甚至意識水平下降等，也是引起腦梗死患者死亡的主要原因之一［1，2］。

惡性大腦中動脈梗死的發病率約占腦卒中的10%左右，患者起病后意識可呈進行性下降，并常由于嚴重的腦水腫引發的占位效應導致腦疝的形成，死亡率和致殘率均較高［3］。溶栓、解痙及降低顱內壓等常規方法對大面積腦梗死的治療效果并不理想，死亡率可達80%［4］。導致患者死亡及內科治療失敗的主要因素是梗死所導致的廣泛性腦水腫及增高的顱內壓，而外科常用的去骨瓣減壓術可降低患者的顱內壓及減少發生腦疝的風險，從而顯著的提高了該類患者的存活率［5］。

但目前對于惡性大腦中動脈腦梗死的手術時機仍存在一定爭議，本文回顧性分析了我院近10年來去骨瓣減壓手術治療惡性大腦中動脈腦梗死患者的臨床資料，并就不同手術時機對惡性大腦中動脈腦梗死的治療效果及預后進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月～2010年12月我科收治行去骨瓣減壓術治療的惡性大腦中動脈腦梗死患者33例，其中男21例，女12例;年齡34～82歲，平均年齡(58.30±12.28)歲。既往有風濕性心臟病史4例，高血壓病史20例，房顫病史6例，糖尿病史15例，腎功能不全1例，無既往相關病史者5例。排除標準:患者近期有致命性基礎性疾病或致殘的神經系統疾病;外傷、腫瘤(術前或術后)、動靜脈畸形等引起的腦梗死;有已知的凝血性疾病或者系統性的出血性疾病;有嚴重的肝腎功能障礙。

1.2 術前臨床表現 頭痛26例，嘔吐21例，偏癱23例，意識障礙19例，雙側病理反射陽性8例，單側病理反射陽性17例;雙側瞳孔等大者19例，單側瞳孔散大者14例，無1例出現雙側瞳孔散大。GCS計分:3～8分24例，9～15分9例。

1.3 影像學檢查 所有患者均行頭部CT檢查確診為惡性大腦中動脈腦梗死，CT檢查主要顯示大腦中動脈供血區呈大片狀低密度影，中線結構可有不同程度的移位，同側腦室受壓變小或閉塞，同側側裂池及腦溝消失。其中14例因病情變化動態觀察到腦梗死范圍進行性擴大，3例同時合并腦出血;腦梗死范圍波及2～3個腦葉，右側病變者14例，左側病變者18例，雙側病變者1例。

1.4 分組 按3種方式將患者分組，按照手術時患者意識狀況、瞳孔變化、是否有顱內高壓表現、生命體征及影像學變化將其分為腦疝前手術組(18例)和腦疝后手術組(15例);按發病后不同手術時間分為≤48h組(23例)和＞48h組(10例);按不同年齡分為≤60歲組(18例)和＞60歲組(15例)。

1.5 治療方法

1.5.1 內科治療 加強對癥支持治療，保持呼吸道通暢，注意補液以維持血壓、血容量的穩定，保護心肺功能，加強脫水利尿降低顱內壓等治療。

1.5.2 手術治療 所有患者均在氣管插管全麻下行標準大骨瓣開顱減壓術。患者仰臥位，病變側朝上，采用擴大翼點開顱，額顳頂部馬蹄形或倒問號型切口，骨窗直徑9cm～12cm×11cm～14cm，前方位于發際內近中線，后方達頂結節并延伸達中顱窩底。骨瓣范圍包括額、顳、頂及部分枕鱗，去除骨瓣，充分暴露顱中窩。骨窗緣懸吊硬腦膜后，與顳肌基底相反方向放射狀剪開硬腦膜，分離顳肌肌瓣，保留基底血管，將肌瓣直接附粘在缺血腦組織表面，并與硬膜作簡單對縫固定，以防止肌瓣移位，放置引流管后關顱。由于梗死急性期壞死腦組織及缺血半暗帶邊界不清，難以準確區分，因此術中只做外減壓而未切除腦組織作內減壓。術后ICU監護，繼續控制血壓，脫水、利尿、保持呼吸道通暢、抗感染、營養神經等對癥支持治療，并防治心律失常、消化道出血等內科并發癥。

1.6 療效評估 記錄患者術前及術后GCS評分。由于部分患者無法聯系和隨訪，僅部分病例進行了barthel指數的記錄，故本文僅作30d死亡率的統計分析。

1.7 統計方法 所有數據應用SPSS13.0統計軟件處理，計數資料應用χ2檢驗，計量資料應用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，檢驗水準為P＜0.05。

2 結果

2.1 手術后患者一般情況及GCS評分的變化 33例患者術后死亡11例，死亡率為33.3%。死亡病例平均年齡為(66.67 ±10.59)歲，存活患者年齡為(58.67 ±12.67)歲，兩者年齡間差異有統計學意義(P＜0.05)。術前平均GCS為7.09±3.43 分，其中死亡病例的術前 GCS為 5.1 ±1.7分，存活病例的術前GCS為7.8±2.1分，兩者間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。存活病例平均出院時GCS為11.2±1.9分，比術前明顯提高，差異顯著，數據(見表1)。

2.2 不同手術時機病死率比較 患者年齡≤60歲組及＞60歲組間病死率差異具有統計學意義(P＜0.05)，≤60歲組的病死率低于＞60歲組;手術時間≤48h組和＞48h組間病死率差異具有統計學意義(P＜0.05)，且≤48h病死率低于＞48h組;腦疝后手術組的病死率高于腦疝前手術組，差異有統計學意義(P＜0.05)，結果(見表2)。

2.3 不同手術時機對術后功能恢復比較 患者年齡≤60歲組及＞60歲組組間病死率功能恢復差異具有統計學意義(P＜0.05)，手術時間≤48h組和＞48h組組間功能恢復差異明顯(P＜0.05);腦疝前手術組術后30d的死亡率低于腦疝后手術組，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表3)。

表1 患者年齡及GCS評分情況

表2 不同手術時機對大面積腦梗死病死率的影響(例%)

表3 不同手術時機對大面積腦梗死功能恢復的影響(例%)

3 討論

2006年 ～2007年間歐洲進行了 HAMLET、DESTINY、DECIMAL 3個隨機對照研究，研究結果顯示去骨瓣減壓術可以明顯提高患者生存率，并可以有效改善患者的預后，值得注意的是，該研究顯示去骨瓣手術可以將死亡率從80%降到30%左右［6～8］。本研究中33例患者均采用大骨瓣開顱減壓術，死亡11例，死亡率為33.3%，存活率達到66.7%，表明去骨瓣減壓術可以有效挽救大面積腦梗死患者的生命。

手術時機的選擇在治療惡性大腦中動脈腦梗死中是非常重要的，也是決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素［9］，我們都清楚，神經功能障礙的嚴重程度與動脈腦梗死引起的缺血壞死腦組織的數量有密切的關系。一旦發生缺血壞死的腦組織或者神經功能的喪失將會造成很大的影響，并且是不能通過手術挽救的，但去骨瓣減壓術不但可以通過改善顱內血供進而避免大范圍的腦組織損害，同時也能避免神經功能的喪失［10］，但是手術時機及其對生存及功能恢復的影響尚存在爭議。

Mitchell等于2009年進行的HAMLET多中心、隨機、開放臨床試驗研究發現卒中48h內進行外科減壓治療占位效應的腦梗死，可有效降低患者的死亡率及患者的不良預后［11，12］。本研究結果顯示，不同手術時機各組間的病死率有顯著影響，結果差異顯著，從病情進展分析，≤48h之間進行手術患者存活率為73.9%明顯高于＞48h組的50%(P＜0.05);腦疝前手術組存活率為83.3%，明顯高于腦疝后手術組46.7%的存活率(P＜0.05)。由于條件限制，本研究只進行了簡單的回顧性研究，6個月后隨訪時不能聯系到全部患者，隨訪只針對部分患者，并對部分病例進行了barthel指數記錄，因此，本研究僅做了患者治療后30d死亡率的統計分析，結果顯示:腦疝前手術組預后好于腦疝后手術組，差異顯著(P ＜0.05)。

Kentaroi等通過研究發現，患者腦疝癥狀出現3h內進行手術，術后1個月和6個月的死亡率與對照組相比，分別由61.9%和 71.4% 降至 17.2% 和 27.6%;患者腦疝癥狀出現之前(早期手術)進行手術，死亡率僅為4.8%和19.1%［13］。Glasgow結局評分發現，早期手術的患者在發病6個月后的恢復情況比晚期手術效果要好很多，且差異顯著(P＜0.05)。另有學者報道，如果進行晚期手術，會增加患者進入植物狀態的可能性［14］。因此臨床上除了加強對體征的觀察非常重要之外［15］，建議盡可能的在≤48h內，患者腦疝發生前進行手術，才能有效降低患者病死率，取得較為理想的效果。

患者年齡與病死率及預后之間存在密切聯系，是影響存活率及預后的重要因素，也被認定為手術指征之一。同時有大量研究證實，高齡患者進行手術除了會降低患者的生存率，同時還會降低患者術后康復情況，影響患者的功能預后［16］。報道年齡與手術預后負相關，引起以上現象的原因可能與老年人耐受力差，恢復能力有限，同時有的高齡患者常會伴隨一些其它疾病［17，18］。Ahmet等在2009年對過去19個研究的歸納也證實以上說法［19］。本研究初步比較了60歲以上與60歲以下的患者的病死率及預后情況，發現兩組患者病死率與預后之間存在顯著差異，且具有統計學意義，因此年齡也是影響手術的一個重要因素［20］。

去骨瓣減壓手術治療惡性大腦中動脈梗死的關鍵為合理選擇手術適應證，但是具體在什么時機以及什么指征下進行去骨瓣減壓手術治療是目前研究的熱點問題，因為過早的進行去骨瓣減壓手術會造成不必要的侵襲性操作，過晚進行手術會存在延誤最佳治療時機的風險，同時增加患者的致殘率及死亡率。結合多年的臨床經驗，我們推薦實施個體化治療，動態觀察、詳細記錄患者意識狀態、肢體癱瘓情況及下肢病理征、格拉斯哥評分、瞳孔的變化、動態的頭部CT改變等。并記錄在DHMS量表評分中，若DHMS量表≥4分可作為臨床判斷手術時機的一個衡量時機點［16］，爭取在腦疝出現之前進行手術，因為腦疝出現之后手術預后較差。本研究所得結論僅是初步探索結果，由于樣本例數較少無法對數據進一步分層分析，結果可能存在一定偏倚，尚待將來大樣本研究來評價去骨瓣減壓手術時機對大面積腦梗死治療及預后的影響，從而得出更加客觀可靠的結論。

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