MSCT、MRI對原發性膽囊癌的診斷價值

孫 莉，胡學軍，劉 艷，李江紅

(新疆醫科大學第五附屬醫院，烏魯木齊830011)

膽囊癌是膽管系統常見的惡性腫瘤之一，好發于老年女性［1，2］。隨著檢查方法的多樣性及檢查手段的不斷更新，臨床檢出率逐漸提高，特別是早期膽囊癌。本文回顧分析了2009～2011年在我院診治并經手術病理證實的15例膽囊癌患者的MSCT及MRI影像特點，探討MSCT、MRI對膽囊癌的診斷價值

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組納入膽囊癌病例15例，男6例，女9例;年齡52～71歲，平均66歲。臨床表現均為右上腹不適、腰背部疼痛、黃疸、體質量減輕、納差及食欲不振等消化道癥狀。查體:右上腹腫塊6例，墨菲征陽性12例。

1.2 檢查方法 本組所有病例均行平掃和肝臟常規三期增強掃描，檢查前12 h禁食。CT掃描前飲水800～1 000 mL充盈上消化道以形成對比。采用德國西門子公司Satation16進行掃描，掃描范圍自膈頂至右腎下級水平，層厚及層間距均為5 mm。平掃后經肘正中靜脈快速團注300 mgI/mL歐乃派克100 mL，注射速率3 mL/s，動脈期延遲25 ～28 s、門脈期延遲60～65 s，延遲期為90～100 s。

MRI掃描采用德國西門子公司Anvota，體部矩陣相控線圈，呼吸門控。掃描范圍及層厚均同CT，平掃分別掃描 TIWI、T2WI、VIBE、T2WI脂肪抑制序列及MRCP序列。平掃后肘正中靜脈快速團注馬根維顯15 mL，注射速率3 mL/s，動脈期延遲15～20 s、門脈期延遲55 ～60 s。延遲期為90 ～100 s，多時相VIBE序列掃描。

15例病例中，術前6例行CT檢查，4例行MRI檢查，5例CT及MRI檢查均完成。

2 結果

2.1 直接征象 ①腫塊型5例:膽囊腔內不規則腫塊，囊腔被部分或完全充填，CT平掃見囊腔內密度增高，呈稍低密度或等密度影，MRI平掃膽囊腔內呈稍長T1稍長T2信號，T2WI序列呈稍高信號，增強掃描兩種檢查方法均可見腫塊呈明顯漸進性不均勻強化。MRI平掃在T2WI脂肪抑制序列即可清晰顯示膽囊黏膜破壞，CT增強掃描亦可顯示。②腔內型3例:MSCT及MRI均可見自囊壁突向腔內的軟組織腫塊，寬基，相鄰膽囊壁明顯僵硬且呈不規則增厚，增強后軟組織腫塊及不規則增厚的囊壁均呈明顯不均勻漸進性強化。③壁厚型7例:MSCT及MRI均可見膽囊體積縮小，膽囊壁僵硬，不規則增厚，凹凸不平，內壁不光整，囊腔不規則狹窄，增強掃描囊壁呈明顯不均勻強化。

2.2 間接征象 ①膽囊結石9例:CT僅顯示陽性結石7例，MRI全部顯示，均為大小不等的低信號影。②肝臟直接受侵8例:表現為膽囊床邊界模糊，肝膽界限消失，鄰近膽囊窩的肝實質CT平時呈不規則片狀低密度影，與膽囊界限不清，增強后呈明顯不均勻強化，與膽囊病灶強化程度一致;MRI表現為稍長T1稍長T2信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，增強后與CT強化特點一致。③肝臟轉移3例:肝實質內可見散在大小不等的圓形占位性病變，CT呈低密度灶，MRI呈稍長T2信號，增強后部分病灶呈環形強化，其內可見壞死區，典型征像呈“牛眼征”。④淋巴結轉移4例:腹腔內可見較多淋巴結轉移，其中肝門部、腹膜后均可見腫大的淋巴結影，部分融合，增強掃描呈輕度強化。⑤膽管梗阻2例:病灶累及膽囊管及膽總管后，梗阻平面以上可見膽管擴展，MRCP可清晰直觀顯示梗阻平面及梗阻程度，MSCT圖像重建后亦可較清晰顯示。⑥腹水3例:肝臟、脾臟包膜下可見少量液體影，T2WI脂肪抑制序列顯示最為清晰。

病例1:圖A～D，膽囊壁明顯不均勻增厚并局部形成結節狀軟組織腫塊影，膽囊內可見多個鈣化結石影，肝膽界限模糊，肝內膽管明顯擴張，增強掃描呈明顯不均勻強化。肝門區可見多枚腫大淋巴結影。

病例2:圖E～H，膽囊底部形態失常，囊腔變小，囊壁異常增厚，膽囊床周圍肝臟呈長T1長T2信號，局部與膽囊底部腫塊融合。增強掃描呈漸進性強化。MRCP示左右肝管匯合處狹窄，肝總管上段呈偏心性狹窄，肝內膽管擴張。

3 討論

膽囊癌是膽管系統的常見惡性腫瘤之一，原發性膽囊癌好發于膽囊頸部及底部［3］，發病隱匿，早期無典型癥狀，常與膽囊炎混淆，臨床及相關影像檢查均不宜鑒別。由于該病無特異性臨床征象，其病隱匿，確診多為中晚期，預后較差。病因尚不明確，一般認為與膽囊的慢性炎癥、結石的機械刺激相關。

膽囊癌的分型及CT、MRI表現:腫塊型:表現為膽囊腔內軟組織腫塊影，囊腔縮小甚至消失，增強后明顯強化。腔內型:膽囊腔內可見結節狀或乳頭狀軟組織影凸向腔內，局部膽囊壁增厚，增強后病灶明顯強化。腔內結節直徑1 cm時高度懷疑膽囊癌，病灶直徑越大，惡性的可能性越高［4，5］。壁厚型:膽囊壁明顯不均勻增厚、僵硬，與周圍組織界限不清，囊腔明顯縮小，增強后囊壁呈明顯不均勻強化。膽囊壁正常厚約1～2 mm，3.5 mm時認為異常。膽囊癌的分型實際為膽囊癌發展不同階段的表現特點，無明顯確定性分界。對膽囊癌直接征象，CT及MRI均可清晰顯示，對其強化特點，也顯示較清晰，無明顯差異。

間接征象中以合并膽囊結石及鄰近肝臟受侵最為常見。陽性結石CT可清晰顯示，本組病例中2例陰性結石患者CT因其成像特點無法顯示。MRI中結石均顯示為低信號，9例患者均顯示清晰。本組病例中合并膽囊結石9例，其中8例為多發膽囊結石。鄰近肝臟受侵，表現為膽囊窩周圍肝臟出現不規則低密度灶或MRI為稍長T1稍長T2信號，邊界不清，T2WI序列的脂肪抑制序列對病灶顯示最為清晰，為低信號肝質內的異常高信號，增強掃描呈延遲強化，與膽囊病灶強化特點一致，肝膽界限消失。肝內轉移多認為是由于膽囊靜脈回流所致［6］，與其他惡性腫瘤所致肝臟轉移病變特點一致，表現為肝內多發大小不等的圓形低密度灶，MRI為圓形稍長T1稍長T2信號，增強后呈環形強化，典型表現呈“牛眼征”。此征象CT及MRI均顯示清晰。腹腔臟器中膽囊與肝臟、膽管、胃腸道及腹膜等多臟器關系密切，有豐富的淋巴組織，以肝門區、腹膜后最為多見。合并有淋巴結轉移的病例可見腹腔內較大范圍的淋巴結腫大，部分融合成團塊狀，T2脂肪抑制序列對腫大的淋巴結顯示清晰，增強后可見淋巴結呈輕度強化。膽囊癌累及膽囊管、膽總管后，引起膽總管狹窄，致梗阻平面以上膽管擴張。腫塊壓迫肝門部亦可引起肝內膽管擴張，呈“軟藤征”，肝內膽管擴張程度與病變區膽管狹窄程度呈正比。MRCP對膽管的擴張可直觀顯示，對梗阻部位及梗阻程度均顯影良好。

文獻報道CT增強掃描對膽囊癌的診斷、臨床分期及治療方案的指定有重要價值［7］。近年來，MRI平掃+增強掃描及MRCP聯合應用于膽囊癌逐漸受到關注［8］。MRI的多序列掃描可對膽囊癌的原發病灶清晰顯示，MRCP能清晰直觀地顯示膽道梗阻征象［9］，增強掃描后膽囊癌延遲強化的特點亦可清晰顯示。在間接征象的顯示中，合并膽結石時MRI顯示要優于CT顯示。本組病例中有2例患者合并陰性結石，CT未見顯示。對肝臟受侵及淋巴結轉移時，T2WI脂肪抑制序列可清晰顯示，組織對比較CT顯示更為清晰。張海平等認為，MRI對區域淋巴結的顯示優于 CT［10］。

膽囊癌主要與慢性膽囊炎、膽囊息肉、原發性肝細胞癌相鑒別。慢性膽囊炎時膽囊壁均勻增厚，內壁光整，膽囊黏膜完整，無明顯中斷及破壞征象。膽囊息肉結節多1 cm，邊界清晰，臨近囊壁無明顯增厚，增強后強化程度較低。原發性肝細胞癌呈“快進快出”的強化特點，而膽囊癌為漸進性強化，臨床表現中甲胎蛋白(AFP)增高及肝炎、肝硬化病史亦有助于膽囊癌與肝癌的鑒別診斷。

晚期膽囊癌的生存率較低，術后5年生存率較低，因此提高膽囊癌的早期診斷，對臨床手術方案的制定及患者的預后判斷至關重要。隨著影像設備的不斷發展，影像檢查方法仍然是膽囊癌術前診斷的重要手段，尤其是MSCT及MRI檢查，兩者均可對膽囊癌征象較好的顯示，可互為補充。但MRI檢查時間較長，且需要患者配合屏氣，否則無法行MRI增強掃描，對體內有金屬異物等其他MRI檢查禁忌證的患者也無法檢查。因此，結合個體情況，合理應用MSCT及MR掃描，能較為準確的對膽囊癌進行診斷并分期，為臨床手術及相關治療提供重要的診斷依據。

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