嚴重膿毒癥患者循環功能指標與血管外肺水指數的相關性探討

葉 寧，駱雪萍，鐘 榮，夏炳杰

(桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林541001)

嚴重膿毒癥患者由于感染、炎癥反應導致容量血管擴張，毛細血管滲漏，有效循環血量不足，而相應的液體復蘇使得肺水腫的發生率明顯增加，如何避免或減輕肺水腫是危重病醫學中血流動力學管理的難點。PiCCO技術的應用為臨床提供了血管外肺水指數(ELWI)這一重要參數，該指標已證實是評價肺水腫嚴重程度和危重患者預后的敏感指標［1］。膿毒癥患者多伴有不同程度的心功能抑制，其前后負荷等循環功能指標也各有差異。本研究通過分析近年來我科住院患者的PiCCO數據，探討不同心功能情況下循環功能指標與血管外肺水的相關性，以尋找降低ELWI的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月～2012年4月我院重癥科收治的因各種原因需行有創機械通氣及PiCCO血流動力學監測的嚴重膿毒癥患者33例作為研究對象，診斷均符合美國胸科醫師協會和危重病協會(ACCP/SCCM)制定的嚴重膿毒癥診斷標準［2］。其中男22例，女 11例;年齡 36～88(72.21±14.04)歲。其中肺部感染 20例，腹部手術后ARDS 6例，腹腔感染7例。所有患者予機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，PEEP為2～6 mmHg，所有患者除外冠心病或其他心臟疾病，排除肺栓塞、氣胸、動脈夾層等影響肺水測量值的疾病。本研究得到醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 所有患者均經頸內或鎖骨下靜脈穿刺置入深靜脈導管監測中心靜脈壓(CVP)，經股動脈置入PiCCO導管(4 F，PV2014L16)，將導管連接到PiCCO儀，深靜脈導管監測CVP端接溫度傳感器，采用經肺熱稀釋—脈搏輪廓法監測心排血量。經深靜脈導管注人冰鹽水(于4 s內快速推注)，連續3～5次取均值，獲取容量參數并標定脈搏輪廓監測，每8 h測量1次。記錄心臟指數(CI)［正常值3～5 L/(min·m2)］、胸腔內血容量指數(ITBI)(正常值 850～1 000 mL/m2)、系統血管阻力指數(SVRI)(正常值1 200 ～2 000 kPa·S/L)、ELWI(正常值3～7 mL/kg)的平均值。收集所有ITBI＞850 mL/m2的血流動力學數據，共361組。

1.3 研究及分析方法 將所有PiCCO數據中的CI、ITBI、SVRI分別與ELWI進行相關性分析。根據患者CI的不同分為兩組，心功能低下組［CI＜3.0 L/(min·m2)］和心功能正常組［CI≥3.0 L/(min·m2)］，兩組性別及年齡無統計學差異。比較兩組間及組內ITBI、SVRI、ELWI指標的差異性及相關性，以評估不同心功能情況下，容量和血管阻力對血管外肺水的影響。對有相關性的單組病例，考慮到容量及血管阻力的變化對心功能存在影響，再進行ITBI、SVRI與CI的相關性分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以ˉx±s表示，兩組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson分析。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 ELWI與其他PiCCO參數的相關性 總共361組數據中，CI、ITBI、SVRI分別與 ELWI進行相關性分析(r分別為 －0.06、0.21、－0.06，P 分別)0.22、0.00、0.20)，顯示只有 ITBI與 ELWI有相關性(P ＜0.05)。

2.2 不同心功能組中ELWI與容量、血管阻力參數的相關性比較 心功能低下組與心功能正常組比較，兩組中 ELWI、ITBI、SVRI有統計學差異(P ＜0.05)。見表1。組內ELWI與其他兩參數進行相關性分析，結果顯示，在心功能低下組中ELWI與ITBI及 SVRI無相關性(r=0.14、－0.12，P=0.09、0.14);而在心功能正常組中，ELWI與ITBI呈正相關(r=0.30，P=0.00)，與 SVRI呈負相關性(r=－0.15，P=0.01)。

表1 不同心功能組中 ELWI、ITBI、SVRI的比較(ˉx±s)

2.3 容量及血管阻力參數的變化對心功能的影響

在心功能正常組中，降低容量及增加外周血管阻力有利于降低血管外肺水，但同時對心排血量產生影響。相關分析顯示，SVRI與 CI呈負相關(r=－0.55，P ＜0.05)，而 ITBI與 CI無相關性。進一步將ITBI進行分層分析比較，發現ITBI在正常范圍(850 ～1 000 mL/m2)時，與CI呈正相關(r=0.26，P＜0.05);而 ITBI過量(＞1 000 mL/m2)時，與 CI無相關性。

3 討論

PiCCO監測技術是將肺熱稀釋法與脈搏輪廓曲線分析技術相結合的檢測方法，其參數中CI反映了心臟收縮功能，ITBI是評價心臟前負荷和容量狀態的敏感指標［3］，SVRI反映了左心室后負荷大小，這三項指標是循環功能監測中的主要參數，而ELWI則能直觀反映肺水腫的嚴重程度。Sakka等［4］研究發現ELWI與預后有明顯的相關性，死亡組ELWI要明顯高于生存組;當ELWI＞15 mL/kg時，65%患者死亡，而ELWI＞10 mL/kg時患者病死率為33%。徐波等［5］研究也顯示，感染性休克患者存活組ELWI隨治療逐漸減少，死亡組治療后無變化，認為其動態變化反映患者病情演變方向，降低EVLW值可改善患者預后。

膿毒癥患者由于受到嚴重創傷、感染、休克等應激炎癥反應導致容量血管擴張，毛細血管滲漏，在肺上就表現為肺泡毛細血管屏障作用改變，使肺水腫增加，對肺容量、呼吸力學和氣體交換都會產生不利影響。目前，一般認為超過2倍的ELWI會影響肺的通氣和彌散功能。本研究中，嚴重膿毒癥患者的肺水指數為 (10.97 ±4.62)mL/kg，ITBI為(1 092.77 ±187.47)mL/m2，兩者均大于正常范圍，且兩者呈正相關。提示在膿毒癥患者治療中，為保證血壓穩定，常存在過度輸液，容量的超負荷不但引起充盈壓的增加而促進肺水的生成，而且這些液體極易通過受損的肺泡毛細血管，造成肺間質水腫，加重肺損傷。

循環功能的的穩定是由血容量、心功能、外周血管阻力共同決定的，三者相互影響。嚴重膿毒癥患者普遍有心功能的抑制，存在相對心功能不全［6］，加之毛細血管滲漏及神經—體液變化，即便保證容量正常，但在不同的心功能情況下，其血流動力學變化也不盡相同，這必然對肺水也產生不同影響。本研究根據CI的差異分為兩組，心功能低下組和心功能正常組，兩組中 ELWI、ITBI、SVRI三項指標比較均有差異性，心功能低下組中ELWI及SVRI均較正常組偏高，而ITBI較正常組偏低。提示膿毒癥患者心功能低下時，繼續補充液體對維持血壓無效，反而會加重肺淤血，增加肺水含量，此時外周血管收縮加強是對心功能低下的代償反應。但過度增高的SVRI不利于微循環灌注，持續收縮會加重組織缺氧，導致微循環衰竭。因此，對于容量正常而心功能低下的患者，需考慮早期應用促進心功能收縮的藥物。潘永等［7］對不同心功能的肺水腫患者應用西地蘭后，認為西地蘭能夠降低肺水腫患者的EVLW，改善心功能，降低心臟前負荷。

在對心功能不同組中ELWI與ITBI、SVRI的相關性分析時發現，心功能低下組中，ELWI與容量及外周阻力無相關性;而在心功能正常組中，ELWI與ITBI呈正相關，與SVRI呈負相關，且與ITBI的相關性較大。對于正常心功能的膿毒癥患者，改善ELWI值，可以通過增加外周血管阻力，降低血容量的方法來進行。研究還發現，CI正常組中SVRI均值處于正常范圍，這提示對于心功能正常患者，通過血管活性藥物加強外周血管收縮，不但不會導致微循環的衰竭，而且可降低肺毛細血管通透性，從而降低ELWI值。李家瓊等［8］的研究中發現，感染性休克患者中，應用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素較多的一組患者，其液體復蘇的量明顯減少，脫離呼吸機時間明顯增加。以上研究顯示，不同心功能的膿毒癥患者，其降低ELWI的方法也不同。在保證容量并改善心功能后，ELWI的變化表現出與容量及外周阻力呈明顯相關，但這種相關性需考慮對第三方——“心功能”的影響，本研究特此進行了三者的相關性比較。研究顯示，SVRI與CI呈負相關，而ITBI與CI無相關性。進一步將ITBI進行分層分析比較，發現ITBI在正常范圍時，與CI呈正相關;而ITBI過量時，與CI無相關性。這提示患者在容量過多時，應以利尿治療降低前負荷以減少ELWI，此時對心排量無影響;而在容量正常時，再繼續減少容量或增加SVRI都會減低心排量，此時應當考慮聯合應用強心類藥物。

嚴重膿毒癥患者復雜的血流動力學變化使臨床上容易忽略對心功能的調整，心功能的差異性不僅影響著循環功能指標的變化，也與ELWI的變化明顯相關。早期積極應用強心類藥物及血管活性藥物，不但可有效地促進血流動力學穩定，也能減輕肺水腫。以PiCCO指導液體復蘇及血管活性藥物應用，可達到早期改善組織灌注的目標，同時可避免盲目補液，減少肺水腫的發生，從而改善患者預后。

［1］Phillips CP，Chesnutt MS，Smith SM.Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome:index with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival［J］.Crit Care Med，2008，36(1):69-73.

［2］Mitchell M，Mitchell P，John C，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］.Int Care Med，2003，29(4):530-538.

［3］Huber W，Umgelter A，Reindl W，et al.Volume assessment in patients with necrotizing pancreatitis:a comparison of intrathoracic blood volume index，central venous pressure，and hematocrit，and their correlation to cardiac index and extravascular lung water index［J］.Crit Care Med，2008，36(8):2348-2354.

［4］Sakka S，Klein M，Hellmann A.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients［J］.Chest，2002，122(6):2080-2086.

［5］徐波，劉勵軍，Sauder P.感染性休克患者血管外肺水動態變化與預后的關系［J］.中華急診醫學雜志，2009，18(3):293-297.

［6］Fenton KE，Sable CA，Bell MJ，et al.Increases in serum levels of troponin I are associated with cardiac dysfunction and disease severity in pediatric patients with septic shock［J］.Pediatric Crit Care Med，2004，5(6):533-538.

［7］潘永，馬天威，張斌.西地蘭對肺水腫患者血管外肺水的影響［J］.中國現代醫學雜志，2010，4(21):1232-1236.

［8］李家瓊，李茂琴，許繼元，等.PiCCO在感染性休克早期復蘇中的指導作用［C］.《中華急診醫學雜志》第九屆組稿會暨第二屆急診醫學青年論壇全國急危重癥與救援醫學學習班論文匯編，2010，122-126.