鑒別生理性和病理性房室傳導阻滯的方法探討

余風華，黃慕堅，梁華靜，劉靖

（江門市五邑中醫院功能科，廣東江門529031）

·經驗交流·

鑒別生理性和病理性房室傳導阻滯的方法探討

余風華，黃慕堅，梁華靜，劉靖

（江門市五邑中醫院功能科，廣東江門529031）

目的探討判斷生理性或病理性的一度房室傳導阻滯的方法。方法收集2010年6月至2011年5月在我院做心電圖檢查并初步診斷為一度房室傳導阻滯的102例患者，體表心電圖臥位檢測診斷為一度房室傳導阻滯后再進行一次站立位心電圖描記。結果發現一度房室傳導阻滯中有67.6%延長的P-R間期在試驗后呈現正常值范圍，而伴有一些器質性疾病的患者延長的P-R間期在試驗后大多數是變化不大的。結論體表心電圖臥位檢測診斷為一度房室傳導阻滯后再進行一次站立位心電圖描記，延長的P-R間期恢復到正常值范圍者多屬生理性，而持續不變或伴患有不同程度的器質性疾病者應考慮為病理性。

心電圖；一度房室傳導阻滯；生理性；病理性

一度房室傳導阻滯是較為常見的一種心臟傳導阻滯，簡單理解為房室之間傳導的延遲，其有生理性和病理性兩種類型。生理性一度房室傳導阻滯是較早發生的激動遇到生理性不應期或迷走神經張力增加導致生理性相對不應期延長而出現的干擾性P-R間期延長。病理性一度房室傳導阻滯是由于心肌缺血、心肌炎、藥物影響、電解質紊亂等引起相對不應期的病理性延長。一度房室傳導阻滯者大多數沒有明顯的自覺癥狀，只有通過心電圖描記才被發現。就檢者一經檢查診斷出一度房室傳導阻滯后都可能產生一些不同程度的困擾，筆者通過一些簡單的方法，可以盡快辨別出生理性或病理性的一度房室傳導阻滯，具體方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年6月至2011年5月在我院做心電圖檢查并初步診斷為一度房室傳導阻滯的102例患者，其中男性60例，女性42例，年齡24～85歲，平均57.4歲；P-R間期在230～340 ms之間；按相關疾病種類分為糖尿病7例，風濕性心臟病3例，冠心病、高血壓病共25例，上呼吸道感染5例，惡性腫瘤3例，腦梗塞、腦供血不足共4例，無自覺心前區癥狀的常規體格檢查者共55例，以上所有受檢者均能順利配合完成試驗。

1.2 方法采用上海光電醫用儀器公司產的ECG-92C型自動分析心電圖儀作為圖形采集工具，描記常規12導聯心電圖，紙速25 mm/s，增益10 mm/mv。一度房室傳導阻滯的診斷標準為：成年人P-R間期＞210 ms及PRI＞1，老年人的P-R間期＞220 ms，并要參考心率及PR指數[1]。按常規方法進行心電圖描記，P-R間期數值參考儀器自動分析數據，最終是以心電圖專業工作人員的人工復核確定為一度房室傳導阻滯后，在原來基礎上，也就是肢體及胸前導聯各電極位置不變的情況下再增加描記一份站立位心電圖，必要時運動后（心率提高）再描記，分析長P-R間期的前后變化，同時收集的包括就檢者的P-R間期、性別、年齡、自覺癥狀、基礎疾病等信息。收集完成所有資料后再進行分類對比和統計，尋找出相關的規律或發現到一些有價值的信息。

1.3 評判標準以試驗陽性“+”表示延長P-R間期存在變化，即通過體位改變后延長的P-R間期恢復至正常范圍；以可疑陽性“±”表示延長的P-R間期存在變化但未恢復至正常范圍；以陰性“－”表示延長P-R間期在體位改變前后無變化。

2 結果

2.1 延長P-R間期站立試驗后的變化情況102例一度房室傳導阻滯通過體位試驗后發現，陽性者占總數的67.6%，其中男性多于女性，以中老年人居多，多為無癥狀及體檢者延長P-R間期。可疑陽性及陰性者分別占5.9%及26.5%，大多數患有不同程度器質性疾病，而在可疑陽性者中通過追蹤復查延長P-R間期有部分可恢復至正常范圍，見表1。

表1 延長P-R間期在站立試驗的變化比率（例）

2.2 各類疾病在試驗中所占的比例無自覺癥狀的常規體檢者延長的P-R間期大多數變化明顯，試驗后基本上都恢復至正常范圍，其余各病種在試驗后的變化見表2。

表2 各類疾病在試驗中所占的比例（例）

3 討論

3.1 影響一度房室傳導阻滯因素及其分類我們了解到體位是能夠反射性影響自主神經系統，對心率也會產生不同程度的影響，站立位或活動后加快心率都可以使迷走神經張力降低，交感神經興奮性升高，心臟的自律性、傳導性恢復正常[2]。一度房室傳導阻滯的發生可以是一過性或持久性，一過性多為迷走神經張力增高或其他一些心內或心外因素引起，持久性常見是器質性病變或損傷的結果[3]。通過體位試驗，如果延長的P-R間期能恢復正常，多數考慮為生理性的一度房室傳導阻滯；試驗后延長的P-R間期無變化或稍微縮短，結合臨床資料做進一步復查及追蹤，再分辨其生理性及病理性，有心前區不適癥狀的或可能受藥物影響的，經過治療后再復查心電圖，原來延長的P-R間期要么恢復到正常值要么持續不變成為持久性一度房室傳導阻滯。

3.2 試驗結果的臨床意義本次探討發現5例上呼吸道感染病例中有4例均有心前區不適癥狀，且發現長P-R間期在試驗前后變化不大，追蹤隨訪在癥狀消失、停止用藥后復查，P-R間期恢復正常，因此考慮為心臟受損或受藥物影響而導致一度房室傳導阻滯，此種針對病因及時處理并能恢復正常的此類型一度房室傳導阻滯預后良好。在所有病例當中患有心臟疾患、糖尿病、上呼吸道感染的呈現試驗陰性的占較高比例，30%～50%或更高，另有1例合并有完全性右束支阻滯的，這些提示病理性導致的一度房室阻滯可能性高。由于本院現條件限制暫未開展希氏束電圖等電生理檢查，所以一些可疑的病理性一度房室傳導阻滯因此未能做進一步檢查確診或可能存在漏診現象。部分一度房室傳導阻滯發生于老年人當中是有考慮為傳導系統的慢性老年性改變，臨床意義也不大。一過性的一度房室傳導阻滯常是由于心臟的病變或受藥物毒性影響所致，這要及時處理，針對病因治療，以防進一步發展為二度或更高度的房室傳導阻滯。持續性的一度房室傳導阻滯是否會進一步發展為更高度的房室傳導阻滯主要取決于阻滯發生的部位，通常暫不需要治療，但需要注意隨訪，盡量避免使用導致傳導延遲的藥物。有些可能會發展為更高度的房室傳導阻滯，特別是合并有束支阻滯的表示有器質性病變或預后較差，容易引起暈闕、猝死，這需要我們引起高度的關注[4]。這次采集病例數量有限，但是概括此次收集的資料了解到，大部分的一度房室傳導阻滯多為生理性，臨床意義不大，而其中試驗陰性的病例在通過追蹤復查后，一部分屬于一過性的考慮為老年性改變，此種情況的臨床意義不大；只有一小部分的一度房室傳導阻滯會考慮為病理性，并且這一小部分是需要我們去關注和追蹤的。通過這簡單的操作能幫助我們解除了大部分受檢者的困擾，這么簡單易行的方法還是值得我們應用。

[1]黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000: 428-431.

[2]郝寧.迷走神經張力增高常見的幾種異常心電圖[J].實用心電雜志,2004,13（1）:52.

[3]郭繼鴻.功能性房室阻滯[J].臨床心電學雜志,2005,14（2）:137.

[4]郭繼鴻,胡大一.中國心律學2010[M].北京:人民衛生出版社, 2010:94-96.

R541.7+6

B

1003—6350（2013）06—0888—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0381

2012-11-23)

余風華。E-mail：dyfh982087222@qq.com