腦卒中患者早期社區康復效果研究

喻錦成，邱靜慧，林任，陳曉玲，林鵬，文國強

（海南省人民醫院康復醫學科1、神經內科2，海南海口570311）

腦卒中患者早期社區康復效果研究

喻錦成1，邱靜慧1，林任1，陳曉玲1，林鵬1，文國強2

（海南省人民醫院康復醫學科1、神經內科2，海南海口570311）

目的分析早期社區康復對腦卒中患者治療效果，探討早期開展社區康復的價值。方法將40例腦卒中患者分成兩組，各20例，對所有受試者進行康復治療，早期社區康復組康復治療3個月，住院康復組住院治療至少1個月。結果早期社區康復組和住院康復組對比，早期康復治療均能明顯提高改良Barthel指數（MBI），但兩組間差異均無統計學意義(P＞0.05)；早期社區康復組患者治療各時間段MBI增加值，第一個月較后兩個月明顯，且后兩個月之間差異無統計學意義。結論早期社區康復可以取得同住院康復同等效果，應盡早進行。

社區康復；日常生活活動能力；改良Barthel指數

腦卒中具有高死亡率、高復發率及高致殘率的特點，是嚴重影響人類生存質量的疾病。大部分腦卒中患者回到社區需要繼續康復治療。雖然隨著診療技術水平的不斷提高，急性腦卒中患者救治率明顯提高,然而致殘率在其存活者中卻高達80%以上[1]。已有研究表明，建立健全腦卒中的三級康復治療網絡，對腦卒中發病后6個月內的患者各階段神經功能具有明顯的促進作用[2-3]，可有效降低致殘率，減少復發率和病死率。但在中國不同地區，如何開展社區康復(Community based rehabilitation，CBR)的問題尚無法很好解決，尤其在經濟水平較落后的海南，目前尚未很好開展，大多數患者因為經濟原因，不能在綜合醫院進行良好康復。筆者擬在社區醫院對此類患者進行早期康復治療，評估社區康復治療效果及治療時機，旨在探討海南腦卒中患者康復治療方法和模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇海口市龍華區居民的腦血管意外患者，且ADL評分在60分以下者40例，在神經內科治療至病情穩定后，因經濟等原因不能繼續住院者納入早期社區康復組，安排在社區診所康復治療3個月；而轉入我院康復科繼續治療者則納入住院康復組，在我科住院治療至少1個月。病例資料全部收集于2010年4月至2011年4月。納入標準：均符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準，經顱腦CT或MRI確診為出血性或缺血性腦卒中初次發病者，病程小于3個月，生命體征穩定，簽署知情同意書。排除標準：心肝腎功能不全、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、既往有癡呆病史或精神疾病史、出血性或缺血性腦卒中病程超過3個月、患者和家屬不合作者。早期社區康復組共20例，男10例，女10例，年齡56～80歲，平均(67.55±6.28)歲。住院康復組共20例，男11例，女9例，年齡54～78歲，平均(67.65±6.61)歲。兩組性別、年齡病程差異無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 干預措施

1.2.1 早期社區康復組（1）患者進入社區前,由我科專業人員對社區醫生進行腦卒中康復治療和評定的操作程序培訓。對社區醫生進行實用康復技術培訓兩周后，由社區醫生對20例入選患者進行正規康復治療5次/周（第一周由我院康復技術人員示范并共同完成），并囑家人或護工在家庭中繼續完成5次/周康復治療，與社區康復治療內容相同。（2）我院醫生及治療師上門服務，進行技術指導，隨訪1次/月，每月進行ADL評定一次。康復治療具體內容包括，平衡訓練，體位轉移，行走練習，大小便管理等針對ADL功能訓練。

1.2.2 住院康復組在住院期間采用正規神經康復技術，10次/周，以ADL為導向，平衡訓練，體位轉移，行走練習，大小便管理。具體如主被動為主姿勢張力正常化運動，軀干肌控制訓練、平衡、起坐、患肢負重、上下樓梯、跨障礙物、步態、行走等訓練。兩組均予常規內科腦血管疾病藥物治療

1.3 評價指標及評價方法收集早期社區康復組患者治療前、治療后1個月、2個月、3個月日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）及住院康復組患者治療前、治療后1個月數據，ADL評估采用改良Barthel指數評定量表（Modified Barthel index，MBI）作為評價指標。評估早期社區康復與住院康復效果差異，并分析早期社區康復各個時段ADL增加值評分，兩組間是否有統計學意義，社區康復組第一個月康復效果是否優于后兩個月。

1.4 統計學方法所有資料均采用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，進行獨立樣本t檢驗及配對t檢驗，計數資料用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復治療1個月前后MBI比較早期社區康復組和住院康復組治療前MBI比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1個月后，各組MBI均提高，差異有統計學意義(P＜0.05)；但兩組比較，MBI提高差異無統計學意義(P＞0.05)；說明兩組早期康復治療均能明顯提高MBI，且兩組間差異無統計學意義，見表1。

2.2 早期社區康復組患者治療各時間段MBI增加值比較早期社區康復組患者治療各時間段MBI增加值方面，第一個月效果較后兩個月明顯，且后兩個月之間差異無統計學意義，見表2。

表1 兩組患者康復治療1個月前后MBI比較

表1 兩組患者康復治療1個月前后MBI比較

注：a表示兩組相比較，MBI提高差異無統計學意義(P＞0.05)。

組別早期社區康復組住院康復組P值0.000 0.000治療前MBI 28.3±7.64 29.25±6.62治療后1個月MBI 52.95±9.91 54.60±8.84a t值-16.09 -15.98

表2 早期社區康復組患者治療各時間段MBI增加值比較

表2 早期社區康復組患者治療各時間段MBI增加值比較

注：a表示CBR組治療第1個月末與治療前比較，MBI增加明顯，差異有統計學意義，P＜0.05；b表示治療第2個月與治療第1個月比較，MBI增加不如第1個月明顯，差異有統計學意義，P＜0.05；c表示治療第3個月與治療第2個月比較，MBI增加也不明顯，差異無統計學意義，P＞0.05。

時間第1個月第2個月第3個月P值＜0.000a＜0.000b0.577cMBI增加值24.65±5.81 6.40±4.31 5.70±3.23

3 討論

根據世界衛生組織的定義，社區康復是指在社區層面上所采取的康復措施，是利用和依靠社區的人力資源，包括依靠有殘損、殘能和殘障的人員本身及其家庭和社區人士而共同實施的。目前較公認的腦卒中發病3個月以內是進行康復訓練的“黃金時期”[4]，但在國內，經常因為腦卒中患者缺乏康復常識或因治療費用問題導致錯過最佳康復時機，形成較難逆轉的畸形和異常動作模式，最終導致ADL低下，須依賴外人幫助才能生存，這顯然與我國社區康復開展不理想有關。現代康復醫學研究已證實，豐富的環境和及時康復治療均可增強中樞神經系統可塑性，從而促進大腦功能重組[5]，而社區康復有其達到方便、易得、費用低等特點，能使多數患者在居住地或附近社區內就享受到最大限度的包括家庭康復在內的康復資源[6]。崔立軍等[7]研究表明，經過兩個月規范化的社區三級康復治療后，康復組患者神經功能改善程度顯著優于對照組，康復組患者神經功能缺損程度較對照組改善，提示積極的功能訓練可明顯促進神經功能重組。李瑜等[8]在納入60例腦卒中患者進行社區康復治療后，社區康復訓練對腦卒中患者肢體的運動功能和ADL能力具有良好的促進作用。另有研究顯示，在腦卒中患者的治療過程中，家庭成員積極性高，主動參與協助治療，并努力堅持開展家庭康復訓練的患者，其康復治療效果、功能恢復均要比沒有家庭積極支持的有明顯進步[9]。

我們研究表明社區康復可以取得住院治療相同的康復效果，都能明顯改善ADL，這也證實社區康復對出院后急性腦卒中患者是非常必要的延續治療，可顯著降低致殘率，增進神經功能恢復，改善腦卒中偏癱后的生存質量。而且我們結果表明，在ADL改善方面，社區康復治療第一個月效果較后兩個月好，而且后兩個月之間差異無統計學意義，因此，我們認為社區康復患者治療時機應是越早越好，只要病情穩定，也就是說腦卒中患者社區康復訓練要從早期抓起，盡量在發病一個月內能開始進行，介入干預時間越早，康復效果越好[10]。我們在社區康復治療過程中，體會到醫務人員除指導、評估和監督外，對患者及其家庭成員開展康復技術、護理知識健康教育，掌握有效、簡單的康復治療手段，自我康復訓練，擔負一定的家庭康復任務，在適當時機進行康復評估，反饋后再指導改進，可以收到事半功倍的效果[11]，這也方便患者回家后繼續康復治療，為患者以后長期康復奠定良好物質基礎[12]。同時以患者日常生活能力為導向，把治療和訓練理念在日常生活中貫穿，可有效防止廢用綜合征的發生，從而改善ADL[13]。鼓勵患者到社區康復診所進行康復治療，可以更好更早走出家庭，回到社區，增加活動范圍及與外界接觸豐富患者的生活環境，進一步促進患者腦功能的重組，神經功能的恢復，改善患者神經功能。

本項研究結果顯示早期社區康復能有效提高ADL能力，減輕家庭及社會負擔。提高患者的生活質量，在社區進行延伸性治療，給予患者有效、可及、連續的康復服務，最大限度恢復其運動功能和ADL，提高生活質量。同時因為第一個月康復治療效果優于后兩個月，我們認為只要可能，就應當說服患者將有限費用集中使用在第一個月。

通過本項目研究早期社區康復治療對患者生活質量影響，并與住院康復組做對比研究，為開展早期社區康復提供有力證據。我們認為在海南非常有必要建立社區康復網絡，加強發展大型醫療機構專科康復和社區康復的服務網絡建設，投資少，不但可以取得良好康復效果，提高患者生活自理能力，而且擴大患者出口渠道，便于腦血管意外患者康復預防與指導，改善功能及預后。不足的是，本研究樣本量較小，未能對年齡、受教育程度進行分層，有待下一步繼續深入研究。

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Therapeutic efficacy of community based rehabilitation in the patients with stroke

YU Jin-cheng1,QIU Jing-hui1, LIN Ren1,CHEN Xiao-Iing1,LIN Peng1,WEN Guo-qiang2.Department of Medical Rehabilitation1,Department of Neurology2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of community based rehabilitation in the patients with stroke.MethodsForty patients with stroke were divided into the early community based rehabilitation(CBR)group(n=20) and the normal control(NC)group(n=20).The CBR group were

early community based rehabilitation therapy for 3 months.The NC group were received in-patient rehabilitation therapy for at least 1 month.ResultsThe early rehabilitative intervention can improve the Modified barthel index(MBI)score in two group,but there were not significant difference between two group.Compare with 2ndmonth and 3rdmonth,the 1stmonth improve of MBI score were significant in CBR group(P＜0.05).But there were no significant difference between 2 month's and 3 month's.ConclusionIt is valuable to apply early community based rehabilitation to the patients with stroke.

Community based rehabilitation;Activities of daily living;Modified barthel index

R743.3

A

1003—6350（2013）06—0839—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0358

2012-11-20）

香港復康會小額津貼研究

文國強。E-mail:13907692078@126.com