螺旋CT對上尿路結石性梗阻并感染的診斷價值

周才金，祝華強，邱其良，戴康賢

（東莞市石碣醫院放射科，廣東東莞523290）

螺旋CT對上尿路結石性梗阻并感染的診斷價值

周才金，祝華強，邱其良，戴康賢

（東莞市石碣醫院放射科，廣東東莞523290）

目的探討螺旋CT對上尿路結石性梗阻并感染的診斷價值。方法回顧分析30例臨床診斷上尿路結石性梗阻并感染患者的CT圖像。結果30例(100%)CT均顯示出上尿路結石性梗阻并不同程度積水，26例（86.7%）CT提示合并上尿路感染。CT提示感染的征象有：腎盂壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊，腎實質增厚。密度減低，腎實質出現低密度灶，腎包膜毛糙，腎周脂肪間隙密度增高，腎筋膜增厚，腎周膿腫形成。結論螺旋CT對結石性上尿路梗阻并感染有重要的診斷價值；結石性上尿路梗阻合并感染時，腎臟和腎周可有炎癥的CT表現，結合臨床能做出準確診斷。

泌尿系結石；上尿路梗阻；腎及腎周炎癥；體層攝影術；X線計算機

上尿路結石性梗阻合并感染在臨床工作中很常見，但是由于尿路梗阻患者腎絞痛癥狀的遮掩，加上抗生素的不規范應用，使患者合并感染的臨床癥狀多數不典型。而影像工作中對梗阻的性質和部位關注的較多，對梗阻引起的感染未能得到足夠重視，容易漏診。近年隨著螺旋CT的發展和應用，能夠準確的對結石性尿路梗阻做出診斷，并且能很好地顯示出腎臟及腎周炎癥的情況。本文收集整理了30例臨床診斷上尿路結石性梗阻并感染的CT資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年7月至2012年7月我院臨床診斷上尿路結石性梗阻合并感染且行螺旋CT檢查患者30例，男17例，女13例，年齡22～87歲，平均46.6歲。病變位于右腎18例，左腎12例。患者均有患側腰痛，病程2 d，反復發作數年。腎區叩擊痛(+)，發熱37.8℃～40.1℃，血白細胞(14.5±3.21)×109/L，中性粒細胞百分比(76.4±5.2)%，尿蛋白+～++，尿紅細胞++～+++，白細胞++～+++。

1.2 方法螺旋CT檢查采用GE Prospeed-AI CT機，120 kV，160 mA，層厚為3～10 mm，螺距為3～10 mm，重建層厚為3～10 mm。掃描范圍從膈面到盆腔。有2例病例進行了增強掃描，CT對比劑使用碘海醇100 ml，注射速率3.0 ml/s，行皮質期、平衡期和排泄期3期掃描。所有圖像均經兩位有經驗的放射科醫師采用雙盲法進行評估，對不同意見，共同商討達成一致并詳細記錄觀察結果。在全面觀察的基礎上，對腎臟及腎周間隙的改變進行重點觀察。

2 結果

30例(100%)CT均準確顯示了結石的大小、位置及腎積水的程度。模仿B超方法大致將腎積水分為輕、中、重3度：輕度15例(50%)，中度9例(30%)，重度6例(20%)。26例(86.7%)CT顯示腎臟及腎周炎癥改變。主要表現有：腎盂壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊(圖1)19例(63.3%)，腎實質增厚、密度減低12例(40.0%)，腎實質出現低密度灶(圖2)6例(20%)，腎包膜毛糙22例(73.3%)，腎周脂肪間隙密度增高17 (56.7%)，腎筋膜增厚15例(50%)，腎周膿腫形成(圖3) 3例(10.0%)。

圖1 右腎中度積水，輸尿管近端及腎盂壁增厚，腎竇脂肪密度增高模糊，腎實質增厚，內可見多發小低密度灶；圖2CT增強示右側腎盂壁增厚強化，腎實質強化減弱，見多發低密度灶；圖3右側腎積膿、腎膿腫并腎周膿腫形成

3 討論

上尿路結石性梗阻時，尿液排出受阻以及局部抵抗力減弱，都是合并感染的因素，結石作為異物又促進感染的發生。致病菌主要是大腸桿菌，占85%以上，其次為其他革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌。感染包括腎盂腎炎、腎實質膿腫和腎積膿，進一步發展為腎周圍炎或腎周膿腫[1]。在CT圖像上可表現為腎盂壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊，腎實質增厚、密度減低或出現低密度灶，腎包膜增厚、毛糙，腎周脂肪間隙密度增高、腎筋膜增厚，腎周膿腫形成。

患側梗阻平面以上輸尿管及腎盂腎盞擴張積液，在結石平面管壁黏膜因異物刺激充血水腫，發生感染后累及整個腎盂腎盞黏膜，當炎性細胞浸潤并累及至漿膜層時，腎竇亦出現炎性改變[1]。在CT圖像上表現為輸尿管近端或腎盂壁增厚，以結石平面增厚明顯，腎竇脂肪密度增高。管壁的增厚為彌漫性，增強后線樣強化[2]。當有腎積膿時，管壁增厚更明顯，為全腎盂壁均勻增厚，腎盂內積液密度亦增高，CT值＞30 Hu，可出現少量氣體[3]。

急性腎盂腎炎時，腎實質亦同時受累，在病理上表現為腎實質特別是皮質的間質和腎小管之間有白細胞浸潤的炎癥、水腫和小缺血區域，呈彌漫性或點狀分布，但腎小球一般較少受損。CT圖像上表現為腎臟增大，腎實質增厚，密度減低，腎皮髓質分解不清。增強掃描可見腎強化減弱，腎皮髓質交界時間延長，交界緣模糊，腎實質內可見多個小膿腫灶或梗塞灶，特征的表現為一個或多個楔形、條帶狀從腎乳頭至腎皮質的無強化區，呈條紋征。本組病例未出現此征象。當病變繼續發展可以出現腎膿腫。CT表現為腎實質內低密度圓形腫塊，病灶中央呈水樣密度，增強掃描后病灶邊緣有程度不等的環形強化，中央無強化[4]。部分病例病程反復，時間長，沒有得到有效治療，出現腎萎縮，腎實質凹陷、腎盂變形等慢性腎盂腎炎的CT表現[5]。本組病例中，CT圖像對腎實質炎癥征象顯示率較低，腎實質增厚、密度減低12例(40%)，腎實質出現低密度灶6例(20%)，筆者認為該結果與本組病例的中度腎積水9例(30%)及重度腎積水6例(20%)所占比例有關，中度及重度腎積水病例因腎實質變薄，不易觀察到腎實質炎性表現。另外，多數病例沒進行CT增強掃描，也影響對腎實質小膿腫或梗塞灶的觀察。

腎臟被腎筋膜、脂肪囊及纖維膜組成的包膜包裹。當上尿路梗阻合并感染時，腎盂內壓力明顯升高，含致病菌及炎性細胞的尿液可以從腎間質或淋巴管滲入腎包膜下或腎周間隙，引起腎包膜增厚、毛糙，腎周間隙密度增高，腎筋膜增厚。本組病例中腎包膜毛糙22例(73.3%)，占感染征象比率最高，筆者認為該征象敏感度高是由于正常腎包膜光滑，外側為脂肪密度襯托，便于觀察到腎包膜細微異常改變的緣故。當患者腎周脂肪少，就不容易被觀察到腎包膜毛糙及腎周脂肪間隙密度增高的征象。金保良等[6]認為當單純急性上尿路梗阻時，也會出現腎包膜增厚、毛糙腎周間隙密度增高等征象，認為是腎盂壓力升高后單純尿液滲出引起。筆者認為當梗阻因素沒有解除，隨著時間延長，也極容易引起感染，因為結石梗阻及尿液外滲都是引起感染的主要誘因。因此，當病程長(本組病例最短病程為2 d)，臨床有發熱、血白細胞升高、中性粒細胞百分比升高、尿白細胞升高等表現，這些CT征象可以提示合并上尿路感染。上尿路梗阻合并腎周膿腫多為腎實質膿腫破潰至腎周間隙，引起腎周膿腫，本組病例中出現3例(10%)，均累及腎后間隙。CT圖像表現為腎實質及腎后間隙連續的稍低密度灶，可累及鄰近的腰部肌肉群，增強掃描可見環形膿腫壁強化。

綜上所述，由于螺旋CT具有較高的空間和密度分辨率，在一定程度上可以反映出腎臟及腎周炎癥的病理改變。本組病例中CT診斷上尿路感染的有26例，占86.6%，因此，筆者認為螺旋CT對結石性上尿路梗阻合并感染有重要診斷價值。我們在CT診斷工作中對上尿路結石的診斷不能只滿足于確定結石并梗阻的存在，還應該注意腎臟及腎周的異常CT征象，結合臨床發熱、血常規及尿常規等資料，提示有無并發感染，為臨床診斷和治療提供依據。

[1]吳階平.泌尿外科學[M].2版.濟南:山東科學技術出版社,2004: 561-595.

[2]陳信堅,曾曉華,劉忠,等.急性腎盂腎炎的CT表現及診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,17(12):710-711.

[3]張雷.15例腎感染性疾病CT診斷分析[J].浙江實用醫學,2011, 10(5):339-340.

[4]昌建明,呂建陽,劉晨波,等.急性腎盂腎炎合并腎膿腫14例[J].中國感染與化療雜志,2011,2(1):10-12.

[5]許剛,白莉,馬質君,等.多層螺旋CT增強掃描對慢性腎盂腎炎的診斷價值[J].中國當代醫藥,2011,18(27):79-80.

[6]金保良,何之彥,陳勤,等.急性輸尿管梗阻時腎臟及腎周間隙的CT表現[J].臨床放射學雜志,2004,23(11):964-967.

Diagnostic value of spiral CT in infection occurring in upper urinary tract stones

ZHOU Cai-jin,ZHU

Hua-qiang,QIU Qi-liang,DAI Kang-xian.Department of Radiology,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the diagnostic value of spiral CT in infection occurring in upper urinary tract stones.MethodsThe clinical data and the CT images of 30 patients with clinical diagnosis of infection occurring in upper urinary tract stones were retrospectively analyzed.ResultsThe CT showed stones in upper urinary tract obstruction and hydronephrosis in 30 cases(100%).The CT prompted with infection occurring in upper urinary tract in 26 cases(86.6%).The main CT characteristics of infection as follows:renal pelvic wall thickening and the renal sinus fat fuzzy,renal parenchyma swelling and lower density,Renal parenchyma appear low density lesion,Renal capsule rough,perirenal fat density increased,the renal fascia thickening,to the perinephric space abscess formation. Conclusion It has important value for Spiral CT to diagnostic the infection occurring in upper urinary tract obstruc-tion caused by stones.When infection occurring in upper urinary tract stones,there has inflammation CT findings in kidney and perinephric space,an accurate diagnosis can be able to make if combined with clinical.

Urinary stones;Upper urinary tract obstruction;Kidney and perirenal inflammation;Tomography;X-ray computed

R691.4

A

1003—6350（2013）05—0698—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0299

2012-09-20)

周才金。E-mail：378081416@qq.com