172 例老年社區獲得性肺炎的臨床分析

洪燕 陳鳳娟 鄭金旭 莊遠非

我國已呈老齡化社會，≥60 歲人口已達1.94 億，老年疾病在臨床醫療中的比重越來越大［1］。老年人感染性疾病中肺炎最為常見，老年社區獲得性肺炎(CAP)的發病率大約是年輕人的10 倍，大部分需要住院治療［2］。本文分析我院近幾年來收治的172 例老年CAP 患者的臨床資料，并與同期住院的69 例非老年CAP 患者作比較，探討老年CAP 臨床特征。

1 資料與方法

1.1 資料 入選病例為我院2010 年3 月至2012 年10 月符合CAP 診斷及排除標準［3］的連續性住院的172 例老年患者。其中男103 例，女69 例，年齡65 ～91 歲，平均(74 ±8)歲。對照組69 例，其中男41 例，女28 例，年齡16 ～64 歲，平均(38 ±7)歲。分析資料主要包括基礎疾病、胸悶、氣促、胸痛等臨床癥狀以及診斷、治療、住院天數、預后和危險因素等。

1.2 病例入選標準及排除標準

1.2.1 CAP 診斷標準:入選標準參照2006 年中華醫學會呼吸病學分會對CAP 診斷和治療指南［3］。主要標準有:(1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。(2)發熱。(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。(4)白細胞(WBC)＞10 ×109/L 或＜4 ×109/L，伴或不伴細胞核左移。(5)胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1 ～4 項中任何1 項加第5 項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷。

1.2.2 排除標準:入院后經驗性廣譜抗生素治療＜72 h的患者。

1.3 痰標本的留取方法及鑒定 入院24 h 內連續收集2 ～3 份痰液作細菌培養。囑病人晨起刷牙后，用生理鹽水漱口3 次，第一口痰液舍棄，繼之用力咳嗽，咳出深部痰液留入專用試管，采用定量培養病原菌檢查，同時作藥物敏感試驗。每例在2 次及以上培養出相同菌種做為分析資料。

1.4 治療轉歸的判定標準 經抗感染、化痰等治療，復查血常規及影像學，判定治療效果為治愈、好轉、無效、死亡。(1)治愈:癥狀、體征消失，體溫、血常規正常，復查影像學肺部炎癥反應完全吸收;(2)好轉:癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規基本正常，復查影像學肺部炎癥反應部分吸收;(3)無效:癥狀、體征無改善或加重;(4)死亡。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0 軟件進行統計分析，各組數據以百分比(率)表示;2 組間率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要臨床表現 老年組發熱、胸痛的發生率低于對照組(P ＜0.01)，胸悶、氣促、消化道癥狀、精神狀態改變、多臟器功能損害、低蛋白血癥、肺部濕性啰音發生率高于對照組(P ＜0.01 或0.05)。見表1。

2.2 輔助檢查

2.2.1實驗室檢查:老年組血常規檢查87 例(50.58%)白細胞在正常范圍(其中57.47%有核左移)，90 例(52.33%)有血紅蛋白降低，136 例(79.07%)血沉增快，低蛋白血癥74 例(43.02%)。對照組分別為57 例(82.61%，P ＜0.05)，14 例(20.29%，P ＜0.01)，42 例(60.87%，P ＞0.05)，11 例(15.94%，P ＜0.01)。

2.2.2 胸部影像學:老年組呈現間質性肺炎84 例(48.84%)，支氣管肺炎77 例(44.77%)，大葉性肺炎11 例(6.4%);對照組分別為16 例(23.19%，P ＜0.01)，42 例(60.87%，P ＜0.05)，11 例(15.94%，P ＞0.05)。

表1 CAP 主要臨床表現比較(n，%)

2.2.3 病原學檢查:172 例老年CAP 患者，共有83 例檢測到病原體，檢出率為48.26%。73 例老年患者痰細菌培養為單一感染，其中36 例分離出肺炎鏈球菌，占20.93%;14 例流感嗜血桿菌，占8.14%;5 例肺炎克雷白菌，占2.91%;4 例銅綠假單胞菌，占2.33%;其他G－桿菌2 例，占1.16%;肺炎支原體12 例，占6.98%。10 例患者存在混合感染，占5.81%，主要為6 例肺炎鏈球菌合并支原體，2 例流感嗜血桿菌合并肺炎支原體，2 例肺炎克雷白桿菌合并肺炎支原體感染。2.2.4 病原學藥物敏感試驗:老年組肺炎鏈球菌對頭孢曲松敏感性達97.2%，對莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸的敏感性皆達95.8%，對左氧氟沙星、加替沙星的敏感性皆達94.1%，對頭孢克羅的敏感性達72.3%，對阿奇霉素的耐藥達75.2%。流感嗜血桿菌對頭孢曲松、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸敏感性皆達100%，對莫西沙星、頭孢克羅的敏感性皆達98.2%，對阿奇霉素、加替沙星的敏感性皆達96.5%，對氨芐西林敏感性88.4%。

2.3 合并的基礎疾病 老年組有合并≥1 種基礎疾病者161 例(93.60%)，如合并腦血管疾病50 例(29.07%)，糖尿病48 例(27.91%)，心血管疾病40例(23.26%)，呼吸系統疾病39 例(22.67%)，惡性腫瘤27 例(15.70%)。對照組有合并基礎疾病者28 例(40.58%)，包括呼吸系統疾病14 例(20.29%)，心血管疾病12 例(17.39%)，糖尿病10 例(14.49%)，其余合并基礎疾病譜相對散在。

2.4 療程及預后 本組老年CAP 病例住院時間11 ～46 d，平均(14.5 ± 4.3)d。老年組治愈42 例(24.42%)，好轉 91 例(52.91%)，無效 8 例(4.65%)，死亡31 例(18.02%)。對照組住院時間5 ～14 d，平均(7.5 ±3.6)d。對照組分別為治愈36例(52.17%)，好轉30 例(43.48%)，無效2 例(2.9%)，死亡1 例(1.45%)，2 組間差異有統計學意義(P ＜0.01 或0.05)。

3 討論

老年人由于自身免疫防御功能下降，對病原菌易感性增高;且呼吸功能下降，氣管退行性變，纖毛運動清除功能減弱，肺泡彈性差等原因而易導致肺部感染［4］。且老年人各臟器及神經內分泌等調節功能差，機體代償能力低，易出現原有基礎疾病的加重和嚴重并發癥的發生［5］，影響預后。本組資料顯示老年組治療后的無效率、死亡率均高于對照組(P ＜0.01)。這與文獻報道CAP 隨著年齡的增加發生重癥的機會增加相符［6］，可能與老年CAP 起病隱匿，臨床表現和輔助檢查不典型，以及合并基礎疾病相關表現混淆，易造成漏診與誤診［7-8］等有關。因此，臨床上如發現老年人出現原因不明的乏力、胸悶、氣促、消化道癥狀或精神癥狀的改變，伴有不同程度的咳嗽時，應警惕肺炎發生?；A狀況差、血漿白蛋白降低以及多臟器功能衰竭是導致老年CAP 死亡的主要危險因素。

本組資料172 例老年CAP 患者，僅有83 例檢測到病原體，檢出率為48.26%，與文獻報道約30% ～60%的CAP 患者未能檢出病原體的結果基本類似［9］。本組老年CAP 痰培養結果中肺炎鏈球菌占總數的20.93%，流感嗜血桿菌占總數的8.14%，藥敏試驗顯示均對頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、呼吸喹諾酮類敏感，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率達75.2%。與中國城市成人CAP 病原學多中心調查類似［10］。據此，有助于老年CAP 治療方案的選擇，入院時經驗性抗感染藥物的正確選用，對提高初始治療成功率起著至關重要的作用。必須強調，在抗感染藥物使用前應常規做痰培養、血培養和藥敏試驗，病程中應根據治療效果和藥敏試驗及時調整有效治療方案，同時，積極治療基礎疾病，注意加強支持療法，有助于提高老年CAP 的治愈率。

總之，老年CAP 患者有以下特點:臨床表現不典型，合并的基礎疾病多，營養狀況差，并發癥多，容易造成臨床漏診、誤診而錯失良好的治療時機，導致病情加重。在當今不斷老年化的社會，臨床醫師需加強對老年CAP 的關注，早期診斷，及時治療，從而提高治愈率，降低死亡率。

［1］ 胡家安.老年社區獲得性肺炎抗菌治療進展［J］.實用老年醫學，2012，26(2):99-102.

［2］ 陳灝珠，林果為. 實用內科學［M］. 13 版，北京:人民衛生出版社，2009:1769-1772.

［3］ 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［4］ 朱小玉，孟志剛. 老年人與中青年人社區獲得性肺炎的臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14(9):84-85.

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