老年人腹腔鏡術后Trocar 部位疝10 例臨床分析

王杰 何震宇 聞浩 劉翔 董小剛

隨著社會老齡化的逐年增高，老年人腹腔鏡術后Trocar 部位疝(TSH)在國內外報道也逐漸增多。我院2008 年11 月至2011 年11 月診治的10 例TSH 行無張力疝修補術，療效良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年11 月至2011 年11 月南京醫科大學第二附屬醫院收治腹腔鏡術后發生的TSH 10 例，其中男5 例，女5 例，年齡65 ～80 歲，中位年齡為71 歲。患者主要因腹部包塊就診，查體在原Trocar 穿刺處可見可復性包塊突出，觸之質軟，無紅腫及壓痛，可回納入腹腔，腹部無壓痛及反跳痛，咳嗽腹部有沖擊感，于平臥位時包塊縮小，腸鳴音正常。術前腹壁B 超或CT 提示切口疝。患者一般資料見表1。

表1 10 例TSH 患者的一般資料

1.2 治療方法 完善常規術前檢查，排除手術相關禁忌證。B 超或CT 測定疝環大小，于腹壁標記缺損大小，備合適大小補片。本組2 例采用IPOM(腹腔內補片放置)術式及聚丙乙烯材料補片，全麻，仰臥位。在腹腔鏡下，還納疝內容物均為大網膜，分離腹腔黏連，超過疝環缺損邊緣＞6 cm;測量疝環直徑，將防黏連的聚丙乙烯朝向腹腔，補片對準缺損中央。使補片與腹壁貼緊并充分展開，用鈦釘緊密固定補片和腹壁，留置引流管。7 例采用了Sublay 法及聚丙烯材料補片，向疝環周邊游離腹直肌與腹膜之間的間隙，并超過疝環邊緣6 cm，切開疝囊，可見本組患者疝內容物均為大網膜，將補片平鋪于腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙，補片周邊超出疝環緣6 cm，用不可吸收縫線將補片邊緣與腹直肌后鞘縫合固定。仔細止血后，于皮下放置引流管1 根。1 例行腹腔鏡小腸回納，疝內口修補術。

2 結果

術中證實為TSH，術后予以腹帶加壓束扎，術后引流管未見血性液體引出，于術后1 d 拔出，患者術后未出現嚴重并發癥，術后住院時間6 ～12 d，平均9 d。隨訪:1 例隨訪3 年無復發;3 例隨訪2 年無復發;6 例隨訪1 年尚無復發。

3 討論

隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，TSH 這種新出現的手術并發癥也逐漸增多，因為大部分需要手術治療，因此值得重視。

3.1 TSH 的病因 腹腔鏡術后切口疝發生率約＜1%［1］，其中主要發生在臍部切口，網膜較腸管更易成為疝內容物［2］。目前沒有多因素分析的結果，所以不能確定TSH 真正的獨立危險因素。容易誘發腹腔鏡切口疝的原因有:(1)手術中使用較大直徑的穿刺套管［3］。(2)手術切口較套管直徑大。術中有多次進出套管穿刺操作，使腹壁入路口徑加大，套管穿刺口下方筋膜缺失［4］。Bunting 等［5］研究發現臍部筋膜缺損的擴張是最危險的因素。(3)手術結束時套管排氣閥門未完全打開，由于腹腔內外存在壓力差，腹腔內容物被“擠入”套管，在套管拔除時，組織被帶入腹壁。(4)術畢腹壁筋膜未縫合。Yamamoto 等［6］強調擴張切口的筋膜必須縫合關閉，因為延長切口取標本時，損傷肋間神經導致腹壁肌肉萎縮，局部腹壁薄弱，致TSH 形成。(5)患者麻醉蘇醒過程過早，皮膚縫合尚未完成，患者即已經開始有腹式呼吸，或復蘇過程中肺部充氣過猛，或復蘇過程中患者咳嗽，均可導致腹壓增加而致組織疝入切口。其他可能的原因還有:患者體形瘦弱，腹壁筋膜松弛;個別患者原來就存在臍疝而術前未被發現。Hussain 等［7］報道90%的TSH 患者有傷口感染、糖尿病或肥胖存在。

3.2 TSH 的分型 Tonouchi 等［8］根據TSH 發生的時間及形態將其分為3 型。早發型:術后早期發生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂開，多表現為小腸梗阻，本組1例早發型TSH 患者的疝內容物為小腸，臨床表現為完全性腸梗阻，需要立即手術治療;遲發型:腹直肌前、后鞘裂開，腹膜是連續的，突出形成疝囊，多在術后3 月后發生，疝內容物多為大網膜，故患者癥狀不明顯，較小的TSH 更容易與血腫混淆，本組9 例遲發型TSH 患者的疝內容物為大網膜，癥狀不明顯，僅表現為腹壁可復性包塊，平臥位時包塊縮小或消失。特殊型:指腹壁的全層裂開，腸道或網膜突出于腹壁，缺少疝囊，也是早發型的一種，此型比較少見。

3.3 TSH 的診治方法 TSH 一旦發生不能自愈，只有繼續增大的趨勢并影響病人的生活質量，外科手術修補是唯一的治療手段。對于較小的切口疝，一般采用傳統帶有張力的自體組織重疊修補，術后復發率高，較大的切口疝用傳統的修補方法修補后張力較大［9］，由于患者年齡大，腹壁肌肉薄弱，單純縫合后，復發可能性較大，故采用了無張力疝修補術。與傳統手術相比，無張力疝修補術具有創傷小、疼痛輕、恢復快和復發率低等優勢。腹腔鏡IPOM 術式為無張力修補技術的一種，補片放置腹腔內貼于腹壁，當腹壓增加時補片將會與腹壁貼服的更加緊密，從而起到更好地加固腹壁的效果，另外補片置于腹腔內，術后組織積液、感染減少，患者恢復較快。Sublay 法，補片置于肌肉后，便于血運豐富的肌肉及結締組織長入與其融合，使補片在腹壁內永久性固定而加固腹壁，另外補片前腹壁肌肉的收縮可減弱或抵消腹內壓對補片的作用，有效防止復發同時也不需要腹膜前的廣泛游離，避免腹膜缺血壞死后大空隙網片暴露接觸腸管引起的并發癥，術后復發率低。當然，腹腔鏡IPOM 因補片、鈦釘費用問題，操作難度較大，盡可能用Sublay 技術修補。

3.4 TSH 的預防 對TSH 的發生，應以預防為主:(1)盡量用直徑小的穿刺套管、避免過分延伸Trocar穿刺孔及用不可吸收縫線在直視下間斷縫合＞5 mm Trocar 穿刺孔腹壁各層，Moreaux 等［10］認為＞5 mm 的切口都應該關閉筋膜;尤其在兒童更為重要，僅行皮下縫合的切口仍有可能發生TSH 的風險，肌腱與腹膜一起縫合效果更好。(2)在解除氣腹前稍微擺動腹壁，隨后適當提起，避免腸管或大網膜嵌入切口內，可降低術后TSH 的發生率。(3)全麻清醒前拔除穿刺套管或避免在病人腹壓突然升高時拔除穿刺套管是預防該并發癥的重要方法。穿刺套管在拔去前應敞開，以免創造負壓致腸管嵌入戳孔內。(4)避免筋膜損傷在切口中心部，在穿刺器插入時應變換角度，減少腹壁變薄弱的危險。(5)控制引起TSH 的危險因素，包括老年、過度肥胖、便秘、慢性支氣管炎、糖尿病、腎功能不全、術后切口感染等等。故預防TSH 的有效方法是除了術后控制引起老年腹壓增高的因素外還應將切口全層縫合。

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