3.5 mm 切口手法碎核與超聲乳化在硬核白內障手術效果的比較

盧善華 秦勤 李一壯

隨著人口增長和老齡化，白內障所引發的視力損害越來越多。目前在我國的多數基層單位和邊遠落后地區，硬核白內障患者仍占有很大比例。因此，正確地評價和判斷硬核白內障的手術方式尤顯重要。本研究對在我院進行的晶狀體核硬度為Ⅳ級的硬核白內障手術患者［1］，隨機分組行超聲乳化白內障摘除術和3.5 mm 切口手法碎核白內障囊外摘除術［2-3］，進行2 種手術方法的比較和分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009 ～2011 年間就診于我院行白內障手術且晶狀體核硬度(Emery 分類法)為Ⅳ級的106例(125 眼)患者，通過詢問病史、術前眼部B 超檢查等方式排除糖尿病性視網膜病變、病理性近視、青光眼及角膜炎導致的瘢痕等;術前視力為光感～0.08，隨機分為2 組:超聲乳化白內障摘除組(超聲乳化組)53 例，其中男28 例(33 眼)，女25 例(29 眼)，年齡65 ～87歲，平均(72.42 ±5.24)歲;3.5 mm 切口手法碎核白內障囊外摘除組(手法碎核組)53 例，其中男26 例(34眼)，女27 例(29 眼)，年齡62 ～95 歲，平均(75.42 ±7.37)歲。2 組間具有較好同質性，視力、年齡、性別無顯著性差異(P ＞0.05)，手術均由同一技術嫻熟醫師完成，所有病人均隨訪滿3 月。儀器設備:手術顯微鏡為ZEISS-200 型(德國)，超聲乳化機為博士倫公司的STORZ 超聲乳化玻切一體機(美國)。人工晶體選用Alcon 公司生產的Acrysof 一體折疊式人工晶體(美國)。所有病例術中用同樣的含有0.5 mg 腎上腺素的BSS 灌注液(德國)和黏彈劑透明質酸鈉(中國)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:術前準備:全部手術病人，術前1 h使用復方托吡咔胺眼液(日本)散瞳，術前半小時使用鹽酸奧布滴卡因眼液(日本)點眼進行表面麻醉(每5 min 1 次，共4 次)。超聲乳化組:常規11 ∶00 位以3.0 mm穿刺刀做手術切口，注入黏彈劑，連續環形撕囊，部分病例截囊，直徑5.0 ～5.5 mm，水分離，囊袋內劈核、超聲乳化，吸除殘留皮質，囊袋內植入折疊式人工晶體。超聲能量上限40%、負壓400 mmHg、流量25 ml/min，爆破能量模式，超聲乳化時間37 ～86 s，平均52 s。3.5 mm 切口手法碎核組:以12 ∶00 位為中點在角膜緣后1.5 ～2 mm 處做反眉型鞏膜隧道切口，弦長3.5 mm，分離至透明角膜內2 mm，前房注入黏彈劑，行連續環形撕囊，直徑5.5 ～6.0 mm，部分病例行截囊術。水分離及水分層后，將晶狀體核轉入前房，右手持圈墊器伸入晶狀體核下方，左手持劈核刀行二劈核或三劈核后取出碎核，注吸皮質，囊袋內植入折疊式人工晶體。

1.2.2 數據測量:觀察術前及術后1 d、1 周、3 月的最佳矯正視力。NIDEK OPD-Scan ARK-10000 型角膜地形圖儀(德國)觀察術前及術后1 周、3 月角膜散光度。TOPCON-SP2000P 型非接觸角膜內皮細胞顯微鏡(日本)測量術前及術后1 周、3 月角膜內皮細胞計數。并且觀察術后1 d、1 周的角膜水腫程度，分級參照謝立信等方法［4］，共分5 級:0 級為角膜透明無水腫;1 級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見;2 級為角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊;3 級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清;4 級為角膜乳白色水腫，眼內結構窺不清。

1.3 統計學分析 采用SPSS 16.0 軟件，計量資料用獨立樣本t 檢驗，分類資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術前及術后最佳矯正視力比較 術后患者視力的改善程度是衡量手術成功與否的重要標準，2組患者的術前最佳矯正視力為光感～0.08，排除黃斑病變等視網膜疾病患者，余患者手術后視力均有所提高。術后1 d，2 組視力比較差異有統計學意義(P ＜0.01);而在術后1 周和術后3 月，2 組患者的視力逐漸趨于穩定，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組術前、術后最佳矯正視力比較(±s)

表1 2 組術前、術后最佳矯正視力比較(±s)

注:與超聲乳化組比較，＊＊P ＜0.01

組別術前術后1 d術后1 周術后3月超聲乳化組(n=62)光感～0.080.51 ±0.180.78 ±0.170.84 ±0.15手法碎核組(n=63)光感～0.080.63 ±0.23＊＊0.77 ±0.160.83 ±0.19

2.2 2 組術后角膜內皮細胞計數比較 術后1 周2組患者的細胞丟失率分別為12.3%和8.6%，術后3月2 組患者的細胞丟失率分別為10.7%和6.9%，無論是術后1 周還是3 月，2 組角膜內皮細胞丟失率差異均無統計學意義(P ＞0.05)。2 組各時間段術后角膜內皮細胞計數比較差異均無統計學意義(P 均＞0.05)。見表2。

表2 2 組術后角膜內皮細胞計數比較(±s)

表2 2 組術后角膜內皮細胞計數比較(±s)

組別術前術后1 周術后3月超聲乳化組(n=62)2435 ±179.2 2135 ±154.9 2179 ±189.3手法碎核組(n=63)2566 ±193.2 2345 ±182.2 2388 ±145.7

2.3 2 組術后角膜水腫發生率比較 2 組患者在術后1 d 時1 ～3 級角膜水腫的發生率分別為27.4% 和11.1%，差異有統計學意義(P ＜0.05)，至術后1 周時2 組患者角膜水腫基本消失，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

2.4 2 組術前術后角膜散光測定比較 2 組患者均采用上方切口，對于緩解術前的順規性散光具有一定的作用。術后1 周及術后3 月，2 組間平均順規散光值差異無統計學意義;術后1 周及術后3 月時超聲乳化組的散光值與術前比較減小，其差異有統計學意義(P＜0.05);而手法碎核組與自身術前比較差異無統計學意義。見表4。

表3 2 組術后角膜水腫發生率比較(眼)

表4 2 組術前、術后角膜散光測定(±s)

表4 2 組術前、術后角膜散光測定(±s)

注:與術前比較，* P ＜0.05

組別術前術后1 周術后3月超聲乳化組(n=62)0.96 ±0.59 1.32 ±0.54* 1.25 ±0.53*0.94 ±0.52 1.10 ±0.62 0.93 ±0.64手法碎核組(n=63)

2.5 2 組手術時間比較 超聲乳化組手術時間為(11.14 ±7.15)min，手法碎核組為(11.85 ±3.24)min，2 組間差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.6 手術并發癥 僅1 例超聲乳化組患者在注吸皮質時發生后囊破裂，經積極處理，順利將人工晶體植入睫狀溝內，術后瞳孔圓。余病例均無后囊膜破裂、玻璃體脫出等手術并發癥發生。

3 討論

自Kelman 首先于1967 年報道白內障超聲乳化吸出術開始，超聲乳化術已成為白內障治療中最常用的手術方法，隨著手術技術的日臻完善，各種并發癥已逐漸減少，超聲乳化手術在處理硬核白內障上也已日趨成熟。Girard 等提出鞏膜隧道切口以來，相繼有文獻報道了各種不同形態、部位和大小的隧道切口。本研究使用的是以弧長約6 ～6.5 mm、弦長約3 ～3.5 mm、180 度反眉弓型鞏膜隧道切口為基礎的小切口手法碎核白內障摘除術［2-3］。超聲乳化術有切口小、恢復快等諸多優點，但對于Ⅳ級及以上的硬核白內障，要順利完成超聲乳化術存在一定的難度;3.5 mm 切口手法碎核術在處理Ⅳ級及以上的硬核白內障時，避免了高能量超聲波對眼內組織的損害，相對更安全，術后易恢復，且無需特殊設備，更易在常見硬核白內障的基層醫院普及。

本次研究對晶狀體核硬度為Ⅳ級的硬核白內障患者行超聲乳化白內障摘除術和3.5 mm 切口手法碎核白內障囊外摘除術進行比較和分析，發現在手術后的早期階段，2 組患者的最佳矯正視力、角膜水腫程度、角膜內皮細胞丟失率有所不同，而在術后遠期，2 組患者的最佳矯正視力、角膜水腫程度、角膜內皮細胞丟失率及角膜散光程度無明顯統計學差異。

白內障超聲乳化術中對角膜內皮細胞的損害主要有超聲乳化頭碰到晶體核所產生的機械作用、乳化頭前液體和晶體顆粒向前流動的撞擊作用損傷角膜內皮細胞;由于操作技巧等問題導致乳化頭溫度升高，對角膜內皮造成燒灼等，其損傷程度與超聲能量、時間及超聲頭角度相關［4］。3.5 mm 切口手法碎核術則避免了超聲能量對角膜內皮的損害，但需要熟練的手術操作技巧，以避免術中旋核、劈核等前房操作時對角膜內皮細胞的機械刺激。以往的研究表明，白內障手術造成的角膜內皮細胞丟失率多在5% ～30%［5-6］，Michael等［7］的研究結果顯示，透明角膜切口術后角膜內皮細胞丟失率為18.3%，鞏膜隧道切口術后角膜內皮細胞丟失率為21.5%，兩者相比無明顯差異;而Beltrame等［8］則認為，鞏膜隧道切口術后角膜內皮細胞丟失率小于透明角膜切口。本次研究的結果與其類似，即3.5 mm 切口手法碎核術后角膜內皮細胞丟失率可能小于超聲乳化術后。這提示了術者掌握了熟練的手術操作技巧后，手法碎核術在保護角膜內皮細胞上可能具有一定的優勢。

硬核白內障術后最常見的并發癥是角膜水腫，它嚴重影響術后早期視力恢復，角膜的透明度很大程度上取決于角膜內皮的屏障功能、內皮細胞的鈉泵功能以及Na+-K+-ATP 酶的代謝活性。角膜內皮受到損傷，導致其數量、結構和功能的破壞，就可能引起角膜水腫。有研究表明，對于硬核白內障，超聲乳化術后第1 天角膜水腫可達52.84%，小切口組達62.14%［9］，這與本次研究的結果有所不同。本研究在術后第1天，超聲乳化組和小切口手法碎核組的角膜水腫發生率分別為27.4%和11.1%，術后較低的角膜水腫率可能與術者熟練的手術操作技巧有關，同時水腫發生率也與角膜內皮細胞丟失率的結果相吻合，即術后早期手法碎核組術后的角膜水腫率低于超聲乳化組。

造成白內障術后角膜散光的原因很多，目前國內外學者認為手術切口和縫合技術在術后角膜散光的形成中占有主要地位，因此針對這2 個原因進行手術改進，采用合適的手術方式已成為減輕白內障術后散光、提高視力的關鍵所在。本次研究的2 種手術切口均為無縫線的小切口，超聲乳化術的透明角膜切口寬度為3.0 mm;手法碎核術的鞏膜隧道外切口弦長為3.0 ～3.5 mm，該切口已被證實較傳統方式具有更好的穩定性和更低的散光度［10］。其特點是:鞏膜外切口與角膜緣弧度相反(反眉狀)，遠離角膜緣，兩端向上移，產生強大的懸吊作用，以防止切口下唇下垂，且弧形切口增加了實際寬度，中央部靠近角膜，便于眼內操作;鞏膜隧道擴大了切口兩層的接觸面積，增加了黏著力和愈合面，使切口穩定，閉合嚴密;角膜瓣內切口可借助于眼內壓力自行關閉，復位準確，保持了角膜內表面原有的連續性，減少了手術后的角膜散光［11］。本次研究結果顯示了術后1 周和3 月2 組患者的散光值呈先上升后下降的趨勢，這反映了上方透明角膜切口和反眉形鞏膜隧道切口對于減少術后散光起了一定的作用。老年患者多數為順規散光，在90 度軸方向上的角膜曲率較大，3.5 mm 切口手法碎核的這種180°反眉弓形切口剛好可以松解該方向上的緊張度，這支持了我們的研究結果，即術后3 月時手法碎核組患者的散光值與自身術前散光值相比較降低了。

術后患者視力的改善程度是衡量手術成功與否的重要標準。有學者研究，硬核白內障術后第1 天，小切口組患者視力好于超聲乳化組，術后1 月2 組視力趨于穩定，無明顯差異［12］。這與本次研究的結果類似，我們認為，術后第1 天，超聲乳化組的視力低于手法碎核組，且差異有統計學意義;術后1 周和3 月，2 組視力趨于穩定，差異無統計學意義。分析原因，有以下幾點:(1)3.5 mm 切口手法碎核組在術后第1 天的角膜水腫情況好于超聲乳化組，因此為術后第1 天視力優于超聲乳化組提供了條件;(2)大多數老年人術前的散光情況為順規散光，因此上方的切口有效地松解了該軸向上的散光，而反眉形的鞏膜隧道切口更有利于減少術后散光的產生，也為術后早期患者擁有較好的視力提供了條件;(3)隨著時間的推移，2 組患者的角膜水腫逐漸消退，散光值也趨于穩定，故術后遠期，2組患者的視力無明顯差別。

本研究所探討的2 種手術方式，硬核白內障均可以有效實施。對于手術嫻熟的醫師來說，兩者所用時間亦相差無幾;但在所需手術儀器、器械及患者費用方面，超聲乳化術卻比小切口手法碎核術高;手法碎核術在術后早期的患者視力及內皮細胞丟失率方面比超聲乳化術具有優勢，足夠長的鞏膜隧道也比透明角膜切口更有效地抵御術后外源性眼內感染;另外本研究的鞏膜隧道外切口僅為3 ～3.5 mm，對于折疊式人工晶體的植入也十分適合。因此，我們認為，在以衛生、經濟條件欠佳的硬核白內障患者為主的廣大基層醫院，3.5 mm 切口手法碎核白內障摘除聯合人工晶體植入式較超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入式更為適宜。但隨著超聲乳化機的不斷更新換代，可以為手術創造更微小的2.2 mm 甚至更小的切口，在整個手術中提供可靠的前房穩定性，并且增加了切口的密閉性，減少內皮細胞的損失，縮小手術源性散光，為硬核患者術后視力的有效提高提供了良好的條件，所以，在手術技巧和超聲乳化機不斷發展的今天，超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入式已成為硬核患者合適的選擇。

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