糖尿病足病的診斷與治療進(jìn)展

王玉珍 許樟榮

1 糖尿病足病流行病學(xué)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

糖尿病足定義是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病是許多國家截肢首位原因，美國每年實(shí)施6 萬多例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者。最近的調(diào)查顯示，我國三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3 為糖尿病所致［1］。在發(fā)展中國家，糖尿病足診斷比較晚，常合并廣泛的感染。我國糖尿病足病患者中合并感染率高達(dá)70%［2］。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40 倍。衛(wèi)生條件差、貧窮、赤足走路和生活習(xí)慣落后的地區(qū)截肢率高。

老年患者是糖尿病足病的主要人群。2007 ～2008 年我國17 家教學(xué)醫(yī)院40 ～80 歲的住院病人慢性傷口調(diào)查結(jié)果提示，我國三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍已經(jīng)成為首位原因，50 ～60 歲年齡者居多，患者平均年齡為66歲，其發(fā)病與高血壓、心血管及下肢血管病變、腎病及其營養(yǎng)不良、長期吸煙、經(jīng)濟(jì)條件差和糖尿病知識缺乏有關(guān)。

糖尿病足病醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/5 用于糖尿病足病的治療［3］。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25 000 美元，瑞典43 000 美元。我國糖尿病患者的平均住院費(fèi)用為2.4 萬元，平均截肢費(fèi)用為3.4 萬元。造成糖尿病截肢的最主要原因是足潰瘍、嚴(yán)重下肢血管病變。

2 糖尿病足病分級與分期

糖尿病足病的發(fā)生往往是一系列危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果，例如周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺減退或消失、下肢血管狹窄造成下肢組織缺血等。在此基礎(chǔ)上輕微外傷，如燙傷、足部皮膚皸裂和水皰就可能導(dǎo)致潰瘍。老年和組織缺血使?jié)冸y于愈合，合并感染促進(jìn)潰瘍的發(fā)展，增加截肢的概率。

2.1 糖尿病足病的分級是評估患者預(yù)后的重要方法，最為常用的是Wagner 分級，見表1。從預(yù)防的角度，對于處于Wagner 0 級(合并足病高危因素，圖1，2)的糖尿病患者就應(yīng)該積極實(shí)行足病預(yù)防的教育與管理及其采取相應(yīng)的措施，但只有合并Wagner 1 級以上的糖尿病足病患者才能被明確診斷為糖尿病足病。

表1 糖尿病足的Wagner 分級法

圖1 足趾肌肉萎縮-高危足

圖2 肌肉萎縮、第二足趾畸形，高足弓

糖尿病足潰瘍的病因分類很重要，即是神經(jīng)性足還是缺血性足，或者是神經(jīng)-缺血性足。鑒別這2 種足的要點(diǎn)如表2。鑒別這2 種性質(zhì)不同的足病至關(guān)重要，因?yàn)樘幚矸绞绞峭耆煌?，預(yù)后也不同。缺血性足首先解決缺血問題。神經(jīng)性足的基本治療原則是減壓。神經(jīng)性潰瘍的清創(chuàng)可以積極一些，而缺血性潰瘍則采用在改善供血的基礎(chǔ)上，“蠶食狀”清創(chuàng)。單純性缺血性潰瘍相對少見，神經(jīng)-缺血性潰瘍比較常見。神經(jīng)性潰瘍的預(yù)后要好于缺血性潰瘍和神經(jīng)-缺血性潰瘍。

表2 神經(jīng)病性與缺血性糖尿病足的鑒別要點(diǎn)

2.2 TEXAS 分級與分期 德州大學(xué)(University of Texas)分級方法，在潰瘍深度的基礎(chǔ)上增加感染和血液供應(yīng)的評估。無感染的潰瘍(A級)、感染的潰瘍(B 級)、缺血性非感染潰瘍(C 級)、缺血性合并感染的潰瘍(D 級)。截肢率隨潰瘍深度和分期嚴(yán)重程度而增加，如非感染非缺血性潰瘍，半年隨訪期間無一截肢。潰瘍深及骨組織，截肢率高出11 倍。感染與缺血并存，截肢增加近90 倍。潰瘍深度的分級為無潰瘍?yōu)? 級、表淺潰瘍?yōu)? 級、深及肌層的潰瘍?yōu)? 級、潰瘍并累及骨和關(guān)節(jié)為4 級。例如德州大學(xué)分級為4D，即患者的足潰瘍深及骨關(guān)節(jié)而且有感染和缺血。

3 糖尿病足病的治療

3.1 一般措施 加強(qiáng)血糖監(jiān)測，通常采用在此基礎(chǔ)上進(jìn)行胰島素治療并及時(shí)調(diào)整劑量，盡量使血糖正常和避免低血糖。許多老年足病患者常合并糖尿病腎病，胰島素治療更為必要。需要指出的是，盡管存在感染等因素，老年患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不同于年輕患者，空腹血糖以5 ～7 mmol/L，餐后血糖8 ～10 mmol/L 為宜，糖化血紅蛋白7% ～7.5%即可。特別需要防止病人出現(xiàn)低血糖。尤其是患嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病腎病者。血糖控制的靶目標(biāo)值范圍與老年糖尿病患者的并發(fā)癥及其合并其他疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期壽命有關(guān)。并發(fā)癥嚴(yán)重和(或)預(yù)期生命短的、文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、沒有條件血糖監(jiān)測的患者，血糖控制的目標(biāo)值范圍宜寬松。

合并腎病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者，需要注意加強(qiáng)支持療法，糾正低蛋白血癥和貧血。水腫影響了局部的血流。只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，需要適當(dāng)利尿治療。

對于合并冠心病、心力衰竭、心律不齊患者，需要心臟內(nèi)科?？七M(jìn)行評估，給予擴(kuò)張冠狀動脈，改善心臟功能等治療。

3.2 神經(jīng)性足潰瘍的治療 采取適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。處理的關(guān)鍵是要減輕壓力，可以通過特殊的矯形鞋子或足的矯形器來治療。亦可采取真空裝置負(fù)壓方法促進(jìn)潰瘍愈合，改善局部血液循環(huán)和水腫。沒有條件者可以臥床和坐輪椅的方法減壓。根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定換藥的次數(shù)和局部用藥。

不提倡在潰瘍局部應(yīng)用葡萄糖、胰島素和抗生素等方法處理傷口。應(yīng)用生理鹽水清潔傷口是常用的方法。清創(chuàng)的辦法可以應(yīng)用外科刀剪、水凝膠、超聲水刀等。敷料的選擇可以采用無菌紗布、泡沫敷料、銀離子抗菌敷料等。潰瘍超過4 周未愈合且無明顯感染者，可以考慮采用含有血小板因子、集落刺激因子等先進(jìn)敷料。

3.3 缺血性病變的處理 神經(jīng)病變和感染是否能夠控制，很大程度上取決于下肢血液供應(yīng)的好壞。下肢疼痛嚴(yán)重、皮膚蒼白或者暗紫、溫度低于對側(cè)肢體等，這些都提示患者有嚴(yán)重下肢血管病變，需要及時(shí)進(jìn)行血管超聲或者造影檢查。輕中度下肢缺血的患者可以采用前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯等藥物治療［4-6］。如果患者病變嚴(yán)重，應(yīng)該行血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)。壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。近年來開展的下肢動脈介入治療下肢閉塞性動脈病變已獲得較好療效。文獻(xiàn)報(bào)道，干細(xì)胞下肢血管內(nèi)和組織內(nèi)移植可以部分解決不能進(jìn)行介入治療且并無血管搭橋的手術(shù)指征的糖尿病下肢嚴(yán)重缺血。

3.4 外科治療 糖尿病足病外科治療包括大面積清創(chuàng)，清除感染壞死的骨組織、截趾/截肢、植皮和皮瓣移植等修復(fù)治療;夏科氏關(guān)節(jié)病的糾正;矯正或去除畸形骨組織的預(yù)防治療等。當(dāng)足部嚴(yán)重感染并威脅肢體甚至生命時(shí)，及時(shí)的清創(chuàng)、截趾或截肢就很重要。骨髓炎外科手術(shù)可以縮短足病治療和抗生素應(yīng)用時(shí)間，改善患者預(yù)后。夏科氏關(guān)節(jié)病常被誤診，外科矯正手術(shù)可以提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防反復(fù)潰瘍的發(fā)生。但是由于夏科氏關(guān)節(jié)病的相對少見、治療繁瑣、專業(yè)技術(shù)要求高以及費(fèi)用高昂等，這些使得相當(dāng)多的糖尿病?？粕踔镣饪茖I(yè)人員不能及時(shí)和專業(yè)化地診治糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病。許多嚴(yán)重的足潰瘍和壞疽常需多次清創(chuàng)或者其他手術(shù)方可治愈。為了提高手術(shù)效果，避免持久不愈，內(nèi)科和外科醫(yī)生應(yīng)密切合作，采用多學(xué)科協(xié)作的手術(shù)前評估，糾正不利因素，選擇合適時(shí)間實(shí)行手術(shù)。對于老年患者，截肢手術(shù)以保證愈合為前提，選擇血液供應(yīng)充分的區(qū)域截肢。在圍手術(shù)期嚴(yán)密關(guān)注心血管和腎功能變化。

3.5 感染的治療 合并感染時(shí)需明確感染的程度、范圍、有無骨髓炎。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征可以不明顯甚至缺乏。更可靠的感染表現(xiàn)是膿性分泌物、捻發(fā)音或深部竇道。足X 平片發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)氣體、骨組織被破壞，說明有骨髓炎。診斷困難時(shí)應(yīng)行核磁共振或者CT 掃描確定。在基層醫(yī)院無核磁共振等檢查手段時(shí)可利用臨床指標(biāo)，當(dāng)潰瘍＞1月不愈或者換藥時(shí)探及骨組織，要考慮骨髓炎。如果合并糖尿病足潰瘍的患者有嚴(yán)重的難以控制的高血糖，這種高血糖往往是感染嚴(yán)重的表現(xiàn)之一。

在糖尿病足病的診斷中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅肢體和生命的感染十分重要。深部膿腫為威脅肢體的感染，需要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)治療。患者出現(xiàn)潰瘍的壞死部位迅速擴(kuò)大、高熱不退、血漿白蛋白及血色素水平迅速下降、血壓降低、呼吸困難、敗血癥等威脅全身的感染的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)進(jìn)行截肢手術(shù)而保全生命。

糖尿病足部感染的微生物確定是指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，要在局部清創(chuàng)后取潰瘍深部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，不要進(jìn)行潰瘍表面的分泌物培養(yǎng)，尤其是在清潔傷口前進(jìn)行培養(yǎng)。針吸取樣具有特異性，但缺乏敏感性。潰瘍的細(xì)菌培養(yǎng)需要反復(fù)多次進(jìn)行，以確定感染的微生物種類。曾經(jīng)進(jìn)行多種抗生素治療的患者要考慮耐藥金黃色葡萄球菌、鏈球菌的感染和球菌、桿菌以及厭氧菌的混合感染。

4 糖尿病足的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防

國際糖尿病足臨床共識特別強(qiáng)調(diào)糖尿病足重在預(yù)防，糖尿病足病的治療困難，但是做好預(yù)防工作，對防治糖尿病足則十分有效［7］。歐洲的經(jīng)驗(yàn)證明，采取有效的預(yù)防措施，可使糖尿病患者截肢率下降＞50%。著名的糖尿病專家、英國曼徹斯特大學(xué)教授Andrew Boulton 指出，防治糖尿病足并不需要高深的技術(shù)和昂貴的設(shè)備，需要的是醫(yī)務(wù)人員的熱情和認(rèn)真細(xì)致，如果讓就診的糖尿病患者脫鞋脫襪子，就可以發(fā)現(xiàn)和從而避免許多糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

5 糖尿病足的篩查項(xiàng)目

成功地處理糖尿病足的關(guān)鍵是組織定期篩查以識別出所有的有發(fā)展成糖尿病足危險(xiǎn)因素的患者。建立一種能夠?qū)嶋H操作的、適合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療條件的、讓每一個(gè)糖尿病患者登記并參加篩查的醫(yī)療模式非常重要。這種篩查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)因素的患者，篩查項(xiàng)目包括:眼、血壓、尿蛋白和神經(jīng)系以及足的檢查等。篩查本身不需要復(fù)雜的技術(shù)，但應(yīng)該由訓(xùn)練有素的人員來完成。

老年患者發(fā)生潰瘍的高度危險(xiǎn)因素為:周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形(如鷹爪足、拇外翻、Charcot足)、胼胝、失明或者視力嚴(yán)重減退、合并腎臟病變，尤其是腎臟功能衰竭、獨(dú)自生活，糖尿病足預(yù)防知識缺乏，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎等影響行走和步態(tài)的疾病;經(jīng)濟(jì)條件差等。

高危患者隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，有足潰瘍的患者，曾經(jīng)截肢的患者要增加復(fù)診頻率、對于患者家屬的教育不能忽視。

教育在預(yù)防方面起著重要的作用，目的是增加足保護(hù)意識和技巧?；颊邞?yīng)該學(xué)會如何識別可能存在的足問題和如何來處理這些問題，保護(hù)足底基本技能。教育者應(yīng)該進(jìn)行示教，例如如何適當(dāng)?shù)匦藜糁讣住?nèi)科醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該定期接受教育來提高處理高?；颊叩乃?。

［1］ 王愛紅，許樟榮，紀(jì)立農(nóng). 中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(4):224-227.

［2］ 王愛紅，趙湜，李強(qiáng)，等. 中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(6):496-499.

［3］ Driver VR，F(xiàn)abbi M，Lavery LA，et al. The costs of diabetic foot:the economic case for the limb salvage team［J］. J Am Podiatr Med Assoc，2010，100(5):335-341.

［4］ 王愛紅，姬秋和，徐向進(jìn)，等. 前列地爾注射液治療2 型糖尿病并發(fā)下肢動脈閉塞癥的臨床研究——多中心、隨機(jī)、雙盲、陽性藥平行對照研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25(6):608-609.

［5］ 王玉珍，李翔，許樟榮，等. 沙格雷酯與阿司匹林治療糖尿病下肢血管病變的隨機(jī)、對照臨床研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25(6):595-597.

［6］ 王愛紅，程玉霞，許樟榮，等. 貝前列素鈉治療2 型糖尿病下肢動脈病變的隨機(jī)對照研究［J］. 中華糖尿病雜志，2011，3(4):301-304.

［7］ 許樟榮，敬華，譯. 糖尿病足國際臨床指南［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:76.