劉希芝 丁艷艷
首都醫科大學大興醫院呼吸內科,北京 102600
無創正壓通氣 (non-invasive positive pressure ventilation)是通過鼻罩、口鼻罩或全面罩等無創性方式將患者與呼吸機相連,從而實施的正壓輔助通氣[1],包括雙水平正壓通氣(BiPAP)和持續氣道內正壓(CPAP)等。無創正壓通氣由Meduri等于1989年首次報道用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 急性加重期導致的呼吸衰竭[2],其最大的優點在于無需建立有創人工氣道[3]。近年來,隨著無創正壓通氣在呼吸內科、危重癥醫學、急診內科、家庭輔助通氣等領域臨床應用研究的不斷深入,已成為呼吸內科和危重監護醫學的重要研究方向[4-5]。本研究旨在通過回顧性分析我院收治的86例COPD合并呼吸衰竭患者采用雙水平無創正壓機械通氣治療的臨床效果,并分析其護理要點,為雙水平無創正壓機械通氣技術在呼吸科中的應用及護理提供參考。
2011年10月~2012年2月我院呼吸科收治采用雙水平無創正壓機械通氣治療的86例COPD合并呼吸衰竭患者,均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的診斷標準。納入標準:①年齡>50歲;②臨床確診為COPD;③符合呼吸衰竭的診斷標準[7],呼吸頻率>24次/min,中、重度呼吸困難,氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化氮分壓(PaCO2)>55 mm Hg,pH<7.35。 排除標準:①出現意識障礙者;②嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全者;③有腦血管疾病后遺癥者;④有明顯無創正壓通氣禁忌證者。86例患者中,男52例,女34例;年齡55~89歲,平均(73.5±6.4)歲;病程 6~13 年,平均(8.1±2.3)年;吸煙史 10~27 年,平均(19.5±8.8)年。
采用德國萬曼BiPAP無創呼吸機,經口鼻面罩行無創正壓通氣治療,呼吸頻率16~18次/min,初始呼氣末正壓2~4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),初始吸氣末正壓 10~12 cm H2O,逐步調整呼吸機參數至患者自覺舒適,呼吸費力明顯減輕。調節氧流量至血氧飽和度(SpO2)在90%~95%,通氣時間2~18 h/d。同時給予抗感染、氣道霧化、吸痰、糾正水電解質失衡等治療。
兩組患者均給予常規護理措施,干預組患者在常規護理基礎上給予綜合干預,包括,①心理護理:由于本組COPD患者均為老年人,年齡大、體質差、合并基礎疾病較多,采用機械通氣治療給患者的身心帶來較大不便,易使患者產生焦慮及悲觀心理。因此,護士應加強患者的心理護理,在對患者進行雙水平無創正壓機械通氣治療前向患者及家屬介紹COPD疾病相關知識、機械通氣治療的原理、重要性以及在使用過程中的注意事項,取得患者及家屬的配合,消除其緊張心理,更好地配合治療及護理。②氣道護理:在COPD合并呼吸衰竭患者的機械通氣治療過程中,保持呼吸道通暢是有效治療的重要前提。因此,護士需積極協助患者排痰,指導患者掌握有效咳嗽的方法,必要時借助吸痰及霧化吸入及時排除痰液;告知患者多飲水,協助患者翻身、拍背。③呼吸機護理:患者取坐位或平臥位,選擇合適的面罩,萬曼呼吸機口鼻面罩鼻根部有獨特的3檔設置,可根據患者面頰、鼻根及額部的凹凸比例做相應調節,使口鼻面罩與面部接觸緊密、舒適,避免漏氣。開始機械通氣時,護士在床旁指導患者進行人機協調,避免人機對抗。戴面罩時松緊合適,即頭帶固定時松緊適宜,留有一定的空間,可容2個手指經過即可[8]。吸氣壓從低壓開始,待患者適應后,根據其耐受力逐漸調節至所需壓力,患者意識清醒后間斷使用呼吸機。由于進行無創呼吸機治療的患者病情較重,行機械通氣治療后需隨時觀察管路、線路、機器工作狀態、各參數顯示、各部位的連接、濕化罐內濕化液體等,嚴密監測治療前后患者的動脈血氣指標、意識變化及有無不良反應,根據動脈血氣指標變化及時調節呼吸機參數,記錄每天進行機械通氣治療的時間以及行機械通氣治療的天數。保證所有患者安全上機。④營養支持:由于老年COPD患者常合并營養不良、免疫力低下、肺部感染等[9],容易導致疾病復發。應給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化飲食,以提高基礎免疫力。
記錄86例老年COPD患者行機械通氣治療前后的動脈血氣指標,包括 PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度(SaO2)及pH值;基線資料,包括呼吸、心率、收縮壓及舒張壓;所有患者治療前及治療后均行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ ,APACHEⅡ)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)及輔助呼吸肌評分,比較治療前后患者各指標變化,并觀察患者行機械通氣治療過程中的不良反應情況。
所有數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析,計量資料數據以均數±標準差()表示,經正態性檢驗后,同一患者治療前后比較采用配對t檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。
經雙水平無創正壓機械通氣治療后,86例患者PaO2、SaO2及pH值顯著提高,PaCO2顯著降低,與治療前比較,差異均有統計學意義(P<0.05、P<0.01)。見表1。
表1 患者治療前后動脈血氣各指標變化()

表1 患者治療前后動脈血氣各指標變化()
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治療后,患者平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善,治療前后比較,差異均有統計學意義(均 P < 0.05)。 見表 2。
表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化()

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化()
組別 呼吸(次/min) 心率(次/min) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)治療前治療后t值P值26.3±3.318.1±2.94.75<0.0599.5±10.673.2±5.75.29<0.05149.7±10.2134.8±6.13.31<0.0588.4±5.975.6±3.83.92<0.05
治療后,患者平均APACHEⅡ評分及輔助呼吸肌評分均顯著降低,GCS評分顯著增加,與治療前比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。
表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化(,分)

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化(,分)
組別 APACHEⅡ評分 GCS評分 輔助呼吸肌評分治療前治療后t值P值22.6±1.516.8±1.13.97<0.056.9±1.014.3±1.54.01<0.054.7±0.83.0±0.33.88<0.05
86例患者中,2例出現胸悶,5例出現口干,停機后癥狀均消失,無一例發生嚴重不良反應。
COPD的病理生理基礎為氣道阻力增加、氣流受限和過度充氣,使呼吸做功增加、呼吸動力下降、呼吸肌疲勞。此外,老年COPD易并發呼吸衰竭,無創正壓通氣可以改善嚴重COPD患者的呼吸肌疲勞,改善肺功能和氣體交換,是治療此類患者的重要方法[10]。相對于氣管插管或氣管切開,無創正壓通氣減少了人工氣道引起并發癥的可能。研究顯示,與常規治療相比,無創正壓通氣治療急性期COPD的成功率高達80%~85%[11]。實施有效的無創正壓通氣可在1~2 h內降低COPD患者的PaCO2,升高pH值,減輕患者的呼吸困難癥狀。
本研究結果顯示,治療后,86例患者的平均PaO2、SaO2及pH值較治療前顯著提高 (P<0.05),PaCO2顯著降低(P<0.01);平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善(均P<0.05);平均APACHEⅡ評分及輔助呼吸肌評分均顯著降低,GCS評分顯著增加(P<0.05)。上述結果與Kolodziej等[12]的報道結果基本一致,提示無創正壓機械通氣治療能夠較大程度地提高老年COPD合并呼吸衰竭患者的氧飽和度和肺泡通氣,改善肺部順應性,使疲勞的呼吸肌得到充分休息,治療效果較好。
老年患者對BiPAP呼吸機、COPD疾病相關知識認識較少,因此,在對患者實施機械通氣之前需耐心向患者及家屬做好解釋工作,以患者能接受的形式簡要介紹COPD疾病背景、行機械治療的目的、方法、優點等,充分做好患者的心理護理,與患者建立良好的護患關系,提高患者的治療及護理依從性[13],消除其恐懼、焦慮心理。
在使用BiPAP呼吸機過程中,需嚴密監測面罩是否漏氣、是否發生人機對抗以及患者的反應等,面罩漏氣會影響治療效果,需及時調整,以保證治療效果。早期指導患者如何配合呼吸機治療,囑患者采用自主呼吸,閉口經鼻呼吸,以減輕口干等不良反應。本組患者經過精心的治療及有效護理,86例患者無一例發生嚴重不良反應,2例出現胸悶,5例出現口干,但停機后口干癥狀消失。
綜上所述,雙水平無創正壓機械通氣輔助心理護理、氣道護理、呼吸機護理、營養支持等有效護理措施治療老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果好,操作簡單,無明顯嚴重不良反應,有助于提高患者生活質量,值得臨床推廣應用。
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