雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的效果觀察與護理

劉希芝 丁艷艷

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 102600

無創(chuàng)正壓通氣 （non-invasive positive pressure ventilation）是通過鼻罩、口鼻罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連，從而實施的正壓輔助通氣[1]，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等。無創(chuàng)正壓通氣由Meduri等于1989年首次報道用于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 急性加重期導(dǎo)致的呼吸衰竭[2]，其最大的優(yōu)點在于無需建立有創(chuàng)人工氣道[3]。近年來，隨著無創(chuàng)正壓通氣在呼吸內(nèi)科、危重癥醫(yī)學(xué)、急診內(nèi)科、家庭輔助通氣等領(lǐng)域臨床應(yīng)用研究的不斷深入，已成為呼吸內(nèi)科和危重監(jiān)護醫(yī)學(xué)的重要研究方向[4-5]。本研究旨在通過回顧性分析我院收治的86例COPD合并呼吸衰竭患者采用雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣治療的臨床效果，并分析其護理要點，為雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣技術(shù)在呼吸科中的應(yīng)用及護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2012年2月我院呼吸科收治采用雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣治療的86例COPD合并呼吸衰竭患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的診斷標準。納入標準：①年齡＞50歲；②臨床確診為COPD；③符合呼吸衰竭的診斷標準[7]，呼吸頻率＞24次/min，中、重度呼吸困難，氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化氮分壓（PaCO2）＞55 mm Hg，pH＜7.35。 排除標準：①出現(xiàn)意識障礙者；②嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全者；③有腦血管疾病后遺癥者；④有明顯無創(chuàng)正壓通氣禁忌證者。86例患者中，男52例，女34例；年齡55～89歲，平均（73.5±6.4）歲；病程 6～13 年，平均（8.1±2.3）年；吸煙史 10～27 年，平均（19.5±8.8）年。

1.2 方法

采用德國萬曼BiPAP無創(chuàng)呼吸機，經(jīng)口鼻面罩行無創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸頻率16～18次/min，初始呼氣末正壓2～4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），初始吸氣末正壓 10～12 cm H2O，逐步調(diào)整呼吸機參數(shù)至患者自覺舒適，呼吸費力明顯減輕。調(diào)節(jié)氧流量至血氧飽和度（SpO2）在90%～95%，通氣時間2～18 h/d。同時給予抗感染、氣道霧化、吸痰、糾正水電解質(zhì)失衡等治療。

1.3 護理

兩組患者均給予常規(guī)護理措施，干預(yù)組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)，包括，①心理護理：由于本組COPD患者均為老年人，年齡大、體質(zhì)差、合并基礎(chǔ)疾病較多，采用機械通氣治療給患者的身心帶來較大不便，易使患者產(chǎn)生焦慮及悲觀心理。因此，護士應(yīng)加強患者的心理護理，在對患者進行雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣治療前向患者及家屬介紹COPD疾病相關(guān)知識、機械通氣治療的原理、重要性以及在使用過程中的注意事項，取得患者及家屬的配合，消除其緊張心理，更好地配合治療及護理。②氣道護理：在COPD合并呼吸衰竭患者的機械通氣治療過程中，保持呼吸道通暢是有效治療的重要前提。因此，護士需積極協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽的方法，必要時借助吸痰及霧化吸入及時排除痰液；告知患者多飲水，協(xié)助患者翻身、拍背。③呼吸機護理：患者取坐位或平臥位，選擇合適的面罩，萬曼呼吸機口鼻面罩鼻根部有獨特的3檔設(shè)置，可根據(jù)患者面頰、鼻根及額部的凹凸比例做相應(yīng)調(diào)節(jié)，使口鼻面罩與面部接觸緊密、舒適，避免漏氣。開始機械通氣時，護士在床旁指導(dǎo)患者進行人機協(xié)調(diào)，避免人機對抗。戴面罩時松緊合適，即頭帶固定時松緊適宜，留有一定的空間，可容2個手指經(jīng)過即可[8]。吸氣壓從低壓開始，待患者適應(yīng)后，根據(jù)其耐受力逐漸調(diào)節(jié)至所需壓力，患者意識清醒后間斷使用呼吸機。由于進行無創(chuàng)呼吸機治療的患者病情較重，行機械通氣治療后需隨時觀察管路、線路、機器工作狀態(tài)、各參數(shù)顯示、各部位的連接、濕化罐內(nèi)濕化液體等，嚴密監(jiān)測治療前后患者的動脈血氣指標、意識變化及有無不良反應(yīng)，根據(jù)動脈血氣指標變化及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，記錄每天進行機械通氣治療的時間以及行機械通氣治療的天數(shù)。保證所有患者安全上機。④營養(yǎng)支持：由于老年COPD患者常合并營養(yǎng)不良、免疫力低下、肺部感染等[9]，容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化飲食，以提高基礎(chǔ)免疫力。

1.4 觀察指標

記錄86例老年COPD患者行機械通氣治療前后的動脈血氣指標，包括 PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度（SaO2）及pH值；基線資料，包括呼吸、心率、收縮壓及舒張壓；所有患者治療前及治療后均行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ ，APACHEⅡ）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）及輔助呼吸肌評分，比較治療前后患者各指標變化，并觀察患者行機械通氣治療過程中的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗后，同一患者治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后動脈血氣指標變化

經(jīng)雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣治療后，86例患者PaO2、SaO2及pH值顯著提高，PaCO2顯著降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。見表1。

表1 患者治療前后動脈血氣各指標變化（）

表1 患者治療前后動脈血氣各指標變化（）

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2.2 治療前后呼吸、心率、血壓變化

治療后，患者平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化（）

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化（）

組別 呼吸（次/min） 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）治療前治療后t值P值26.3±3.318.1±2.94.75＜0.0599.5±10.673.2±5.75.29＜0.05149.7±10.2134.8±6.13.31＜0.0588.4±5.975.6±3.83.92＜0.05

2.3 治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化

治療后，患者平均APACHEⅡ評分及輔助呼吸肌評分均顯著降低，GCS評分顯著增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化（，分）

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化（，分）

組別 APACHEⅡ評分 GCS評分 輔助呼吸肌評分治療前治療后t值P值22.6±1.516.8±1.13.97＜0.056.9±1.014.3±1.54.01＜0.054.7±0.83.0±0.33.88＜0.05

2.4 不良反應(yīng)情況

86例患者中，2例出現(xiàn)胸悶，5例出現(xiàn)口干，停機后癥狀均消失，無一例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

COPD的病理生理基礎(chǔ)為氣道阻力增加、氣流受限和過度充氣，使呼吸做功增加、呼吸動力下降、呼吸肌疲勞。此外，老年COPD易并發(fā)呼吸衰竭，無創(chuàng)正壓通氣可以改善嚴重COPD患者的呼吸肌疲勞，改善肺功能和氣體交換，是治療此類患者的重要方法[10]。相對于氣管插管或氣管切開，無創(chuàng)正壓通氣減少了人工氣道引起并發(fā)癥的可能。研究顯示，與常規(guī)治療相比，無創(chuàng)正壓通氣治療急性期COPD的成功率高達80%～85%[11]。實施有效的無創(chuàng)正壓通氣可在1～2 h內(nèi)降低COPD患者的PaCO2，升高pH值，減輕患者的呼吸困難癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后，86例患者的平均PaO2、SaO2及pH值較治療前顯著提高 （P＜0.05），PaCO2顯著降低（P＜0.01）；平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善（均P＜0.05）；平均APACHEⅡ評分及輔助呼吸肌評分均顯著降低，GCS評分顯著增加（P＜0.05）。上述結(jié)果與Kolodziej等[12]的報道結(jié)果基本一致，提示無創(chuàng)正壓機械通氣治療能夠較大程度地提高老年COPD合并呼吸衰竭患者的氧飽和度和肺泡通氣，改善肺部順應(yīng)性，使疲勞的呼吸肌得到充分休息，治療效果較好。

老年患者對BiPAP呼吸機、COPD疾病相關(guān)知識認識較少，因此，在對患者實施機械通氣之前需耐心向患者及家屬做好解釋工作，以患者能接受的形式簡要介紹COPD疾病背景、行機械治療的目的、方法、優(yōu)點等，充分做好患者的心理護理，與患者建立良好的護患關(guān)系，提高患者的治療及護理依從性[13]，消除其恐懼、焦慮心理。

在使用BiPAP呼吸機過程中，需嚴密監(jiān)測面罩是否漏氣、是否發(fā)生人機對抗以及患者的反應(yīng)等，面罩漏氣會影響治療效果，需及時調(diào)整，以保證治療效果。早期指導(dǎo)患者如何配合呼吸機治療，囑患者采用自主呼吸，閉口經(jīng)鼻呼吸，以減輕口干等不良反應(yīng)。本組患者經(jīng)過精心的治療及有效護理，86例患者無一例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)胸悶，5例出現(xiàn)口干，但停機后口干癥狀消失。

綜上所述，雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣輔助心理護理、氣道護理、呼吸機護理、營養(yǎng)支持等有效護理措施治療老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果好，操作簡單，無明顯嚴重不良反應(yīng)，有助于提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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