雙水平無創正壓機械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的效果觀察與護理

劉希芝 丁艷艷

首都醫科大學大興醫院呼吸內科，北京 102600

無創正壓通氣 （non-invasive positive pressure ventilation）是通過鼻罩、口鼻罩或全面罩等無創性方式將患者與呼吸機相連，從而實施的正壓輔助通氣[1]，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續氣道內正壓（CPAP）等。無創正壓通氣由Meduri等于1989年首次報道用于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 急性加重期導致的呼吸衰竭[2]，其最大的優點在于無需建立有創人工氣道[3]。近年來，隨著無創正壓通氣在呼吸內科、危重癥醫學、急診內科、家庭輔助通氣等領域臨床應用研究的不斷深入，已成為呼吸內科和危重監護醫學的重要研究方向[4-5]。本研究旨在通過回顧性分析我院收治的86例COPD合并呼吸衰竭患者采用雙水平無創正壓機械通氣治療的臨床效果，并分析其護理要點，為雙水平無創正壓機械通氣技術在呼吸科中的應用及護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2012年2月我院呼吸科收治采用雙水平無創正壓機械通氣治療的86例COPD合并呼吸衰竭患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的診斷標準。納入標準：①年齡＞50歲；②臨床確診為COPD；③符合呼吸衰竭的診斷標準[7]，呼吸頻率＞24次/min，中、重度呼吸困難，氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化氮分壓（PaCO2）＞55 mm Hg，pH＜7.35。 排除標準：①出現意識障礙者；②嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全者；③有腦血管疾病后遺癥者；④有明顯無創正壓通氣禁忌證者。86例患者中，男52例，女34例；年齡55～89歲，平均（73.5±6.4）歲；病程 6～13 年，平均（8.1±2.3）年；吸煙史 10～27 年，平均（19.5±8.8）年。

1.2 方法

采用德國萬曼BiPAP無創呼吸機，經口鼻面罩行無創正壓通氣治療，呼吸頻率16～18次/min，初始呼氣末正壓2～4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），初始吸氣末正壓 10～12 cm H2O，逐步調整呼吸機參數至患者自覺舒適，呼吸費力明顯減輕。調節氧流量至血氧飽和度（SpO2）在90%～95%，通氣時間2～18 h/d。同時給予抗感染、氣道霧化、吸痰、糾正水電解質失衡等治療。

1.3 護理

兩組患者均給予常規護理措施，干預組患者在常規護理基礎上給予綜合干預，包括，①心理護理：由于本組COPD患者均為老年人，年齡大、體質差、合并基礎疾病較多，采用機械通氣治療給患者的身心帶來較大不便，易使患者產生焦慮及悲觀心理。因此，護士應加強患者的心理護理，在對患者進行雙水平無創正壓機械通氣治療前向患者及家屬介紹COPD疾病相關知識、機械通氣治療的原理、重要性以及在使用過程中的注意事項，取得患者及家屬的配合，消除其緊張心理，更好地配合治療及護理。②氣道護理：在COPD合并呼吸衰竭患者的機械通氣治療過程中，保持呼吸道通暢是有效治療的重要前提。因此，護士需積極協助患者排痰，指導患者掌握有效咳嗽的方法，必要時借助吸痰及霧化吸入及時排除痰液；告知患者多飲水，協助患者翻身、拍背。③呼吸機護理：患者取坐位或平臥位，選擇合適的面罩，萬曼呼吸機口鼻面罩鼻根部有獨特的3檔設置，可根據患者面頰、鼻根及額部的凹凸比例做相應調節，使口鼻面罩與面部接觸緊密、舒適，避免漏氣。開始機械通氣時，護士在床旁指導患者進行人機協調，避免人機對抗。戴面罩時松緊合適，即頭帶固定時松緊適宜，留有一定的空間，可容2個手指經過即可[8]。吸氣壓從低壓開始，待患者適應后，根據其耐受力逐漸調節至所需壓力，患者意識清醒后間斷使用呼吸機。由于進行無創呼吸機治療的患者病情較重，行機械通氣治療后需隨時觀察管路、線路、機器工作狀態、各參數顯示、各部位的連接、濕化罐內濕化液體等，嚴密監測治療前后患者的動脈血氣指標、意識變化及有無不良反應，根據動脈血氣指標變化及時調節呼吸機參數，記錄每天進行機械通氣治療的時間以及行機械通氣治療的天數。保證所有患者安全上機。④營養支持：由于老年COPD患者常合并營養不良、免疫力低下、肺部感染等[9]，容易導致疾病復發。應給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化飲食，以提高基礎免疫力。

1.4 觀察指標

記錄86例老年COPD患者行機械通氣治療前后的動脈血氣指標，包括 PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度（SaO2）及pH值；基線資料，包括呼吸、心率、收縮壓及舒張壓；所有患者治療前及治療后均行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ ，APACHEⅡ）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）及輔助呼吸肌評分，比較治療前后患者各指標變化，并觀察患者行機械通氣治療過程中的不良反應情況。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，經正態性檢驗后，同一患者治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后動脈血氣指標變化

經雙水平無創正壓機械通氣治療后，86例患者PaO2、SaO2及pH值顯著提高，PaCO2顯著降低，與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01）。見表1。

表1 患者治療前后動脈血氣各指標變化（）

表1 患者治療前后動脈血氣各指標變化（）

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2.2 治療前后呼吸、心率、血壓變化

治療后，患者平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善，治療前后比較，差異均有統計學意義（均 P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化（）

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化（）

組別 呼吸（次/min） 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）治療前治療后t值P值26.3±3.318.1±2.94.75＜0.0599.5±10.673.2±5.75.29＜0.05149.7±10.2134.8±6.13.31＜0.0588.4±5.975.6±3.83.92＜0.05

2.3 治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化

治療后，患者平均APACHEⅡ評分及輔助呼吸肌評分均顯著降低，GCS評分顯著增加，與治療前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化（，分）

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評分變化（，分）

組別 APACHEⅡ評分 GCS評分 輔助呼吸肌評分治療前治療后t值P值22.6±1.516.8±1.13.97＜0.056.9±1.014.3±1.54.01＜0.054.7±0.83.0±0.33.88＜0.05

2.4 不良反應情況

86例患者中，2例出現胸悶，5例出現口干，停機后癥狀均消失，無一例發生嚴重不良反應。

3 討論

COPD的病理生理基礎為氣道阻力增加、氣流受限和過度充氣，使呼吸做功增加、呼吸動力下降、呼吸肌疲勞。此外，老年COPD易并發呼吸衰竭，無創正壓通氣可以改善嚴重COPD患者的呼吸肌疲勞，改善肺功能和氣體交換，是治療此類患者的重要方法[10]。相對于氣管插管或氣管切開，無創正壓通氣減少了人工氣道引起并發癥的可能。研究顯示，與常規治療相比，無創正壓通氣治療急性期COPD的成功率高達80%～85%[11]。實施有效的無創正壓通氣可在1～2 h內降低COPD患者的PaCO2，升高pH值，減輕患者的呼吸困難癥狀。

本研究結果顯示，治療后，86例患者的平均PaO2、SaO2及pH值較治療前顯著提高 （P＜0.05），PaCO2顯著降低（P＜0.01）；平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善（均P＜0.05）；平均APACHEⅡ評分及輔助呼吸肌評分均顯著降低，GCS評分顯著增加（P＜0.05）。上述結果與Kolodziej等[12]的報道結果基本一致，提示無創正壓機械通氣治療能夠較大程度地提高老年COPD合并呼吸衰竭患者的氧飽和度和肺泡通氣，改善肺部順應性，使疲勞的呼吸肌得到充分休息，治療效果較好。

老年患者對BiPAP呼吸機、COPD疾病相關知識認識較少，因此，在對患者實施機械通氣之前需耐心向患者及家屬做好解釋工作，以患者能接受的形式簡要介紹COPD疾病背景、行機械治療的目的、方法、優點等，充分做好患者的心理護理，與患者建立良好的護患關系，提高患者的治療及護理依從性[13]，消除其恐懼、焦慮心理。

在使用BiPAP呼吸機過程中，需嚴密監測面罩是否漏氣、是否發生人機對抗以及患者的反應等，面罩漏氣會影響治療效果，需及時調整，以保證治療效果。早期指導患者如何配合呼吸機治療，囑患者采用自主呼吸，閉口經鼻呼吸，以減輕口干等不良反應。本組患者經過精心的治療及有效護理，86例患者無一例發生嚴重不良反應，2例出現胸悶，5例出現口干，但停機后口干癥狀消失。

綜上所述，雙水平無創正壓機械通氣輔助心理護理、氣道護理、呼吸機護理、營養支持等有效護理措施治療老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果好，操作簡單，無明顯嚴重不良反應，有助于提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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