左歸丸加味方治療骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床研究

鄭秀霞，王振湘，計靖，林初勇，李若和，潘凡，卓寶琴

（溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 康復科，浙江 溫州 325000）

骨質疏松癥是一種因骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病。骨質疏松癥的嚴重后果是發(fā)生骨質疏松性骨折，臨床以胸腰椎、髖部及腕部為好發(fā)部位[1]。而中醫(yī)認為骨質疏松的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關，病性屬虛，病位在于筋骨，與脾腎兩臟密切相關，屬于“骨痿”“虛勞”等范疇。本研究旨在比較作為肝腎陰虛的代表方“左歸丸”加上活血化瘀、強筋骨等中藥用于骨質疏松性骨折患者的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例來源于2010年4月至2012年7月我科骨質疏松性胸腰椎骨折的住院患者60例，根據(jù)進入試驗的先后順序，按隨機數(shù)字表隨機分成2組：A組30例，其中男5例，女25例，年齡53～84歲，平均（75±9.20）歲，胸腰椎骨折分型I度壓縮10例、II度壓縮17例、III度壓縮3例；B組30例，其中男7例，女23例，年齡54～86歲，平均（78±7.00）歲，胸腰椎骨折分型I度壓縮14例、II度壓縮14例、III度壓縮2例。兩組年齡、性別、骨折分型比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》[1]：①輕微外傷或無明顯外傷史，但有骨折的體征；②影像學檢查：腰椎正側位片及腰椎CT或MRI做出鑒別診斷，排除骨腫瘤及其他骨病導致的骨折；③實驗室檢查：根據(jù)鑒別診斷需要選擇檢測血、尿常規(guī)，肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、蛋白電泳、性激素和甲狀旁腺激素等；④骨密度檢查：應用DXA（雙能X線）檢測，T≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。中醫(yī)肝腎陰虛型參照《中醫(yī)診斷學》[2]：腰膝酸痛、頭暈目眩、目干、容易疲勞、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅隱痛，遺精、耳鳴、舌紅、少苔、脈細數(shù)等。主癥[3]為：腰脊疼痛、酸軟無力。

1.3 中醫(yī)癥候主要癥狀的療效判定標準[3]①臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失；②顯著進步：主要癥狀或體征明顯改善；③進步：主要癥狀或體征有好轉；④無效：主要癥狀或體征無明顯改善。

1.4 出院標準 腰背部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分小于等于3分，坐位能保持30 min以上，能自行下地行走100米以上。

1.5 納入與排除標準

1.5.1 納入標準：①符合西醫(yī)骨質疏松性骨折診斷標準；②證屬肝腎陰虛型患者；③飲食為院內統(tǒng)一發(fā)放者。

1.5.2 排除標準：①合并有嚴重心、腦血管疾病者；②近3個月內采用激素替代治療（HRT）或使用降鈣素；③住院時間不足2周，不符合出院標準者；④飲食自備者。

1.5.3 骨折分型標準[4]：按骨折形態(tài)分類，壓縮程度以椎體前緣高度占后緣高度的比值計算，分I度輕度壓縮1/3，II度中度壓縮1/2，III度重度壓縮2/3壓縮骨折。

1.6 治療方法

1.6.1 A組為治療組，應用鈣爾奇D+骨化三醇（羅鈣全）+鮭魚降鈣素（密蓋息）抗骨質疏松治療。具體用法為鈣爾奇D 1片，一日一次口服，羅鈣全0.25μg，一日兩次口服，密蓋息針50 IU肌肉注射，一日一次，另外應用左歸丸加味方滋補肝腎、活血化瘀、強筋健骨治療。方藥組成為：熟地24 g，山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、龜板膠各12 g，懷牛膝9 g口服，骨碎補9 g，川斷9 g，補骨脂9 g，桃仁6 g，紅花6 g，水煎服，日一劑，早晚分服。療程為2周，分別于1周后、2周后進行中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定，治療前、1周后、2周后及出院時觀察患者VAS疼痛評分變化、中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定，出院時統(tǒng)計便秘發(fā)生率、住院時長及住院費用。

1.6.2 B組為對照組，只應用一般抗骨質疏松治療，即鈣爾奇D+羅鈣全+密蓋息抗骨質疏松治療，用法同A組。療程為2周，分別于1周后、2周后進行中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定，治療前、1周后、2周后及出院時觀察患者VAS疼痛評分變化，出院時統(tǒng)計便秘發(fā)生率、住院時長及住院費用。

1.7 觀察項目 ①中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定。②VAS評分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。③住院時長、住院費用。④便秘發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。定量資料以±s表示，采用獨立樣本的t檢驗；定性資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者1周后中醫(yī)主要癥狀療效判定比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2周后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即2周后A組主要癥狀療效優(yōu)于B組，見表1。

兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；2周后VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即A組比B組疼痛輕；1周后及出院時差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者疼痛無差別，見表2。

表1 兩組患者中醫(yī)主要癥狀療效判定（n=30）

A組與B組住院時長比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），即A組能縮短住院時長；兩組住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即兩組在住院費用方面無差別，見表3。

兩組便秘發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組便秘發(fā)生率小于B組，見表4。

表2 兩組患者VAS評分的比較（n=30，±s，分）

表2 兩組患者VAS評分的比較（n=30，±s，分）

組別A組B組FP治療前5.8±2.2 6.5±2.1 0.548 0.462 1周后4.9±1.2 5.3±1.3 0.320 0.574 2周后3.8±1.1 4.4±1.8 6.564 0.013出院時2.4±0.5 2.5±0.5 0.525 0.472

表3 兩組患者住院時長、住院費用的比較（n=30，±s）

表3 兩組患者住院時長、住院費用的比較（n=30，±s）

組別A組B組FP住院時長（d）35.3±5.4 40.7±9.4 8.822 0.004住院費用（元）17519.55±5934.92 18432.94±6375.55 0.113 0.736

表4 兩組患者便秘發(fā)生率的比較（n=30）

3 討論

3.1 骨質疏松癥的病因病機 中醫(yī)認為骨質疏松癥的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關，同時，脾為后天之本，氣血生化之源，由于營養(yǎng)失調，脾胃損傷，無以化精血以滋腎充胃，導致本病。腎主藏精，其充在骨，腎陰不足則骨無以充，故骨骼疼痛酸楚，甚至發(fā)生骨折。或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，久則脾胃功能日益衰弱，影響水谷精微之化生，氣血之生長，內不能和調五臟六腑，外不能灑陳營衛(wèi)經脈，加之年老體弱，肢體少動，日久釀成本病。病性屬虛，病位在于筋骨，與脾腎兩臟密切相關。中醫(yī)屬于“骨痿”“虛勞”等范疇。而骨質疏松性胸腰椎骨折的患者由于骨折而存在“氣滯血瘀”，故本研究以滋補肝腎的療法基礎上輔以活血化瘀法來治療本病。

3.2 左歸丸加味方的作用機制探討 左歸丸為肝腎陰虛的代表方，應用已有悠久的歷史。對于左歸丸原方的研究，近年來實驗室研究方面的文章報道頗多：左歸丸含藥血清能促進間充質干細胞（MSCs）增殖、II型膠原和蛋白多糖基因表達，可能是其軟骨保護作用的分子基礎之一[5]。左歸丸能夠提高糖皮質激素性骨折大鼠Wnt信號轉導途徑中幾個主要分子Wnt1、LRP-5和β連環(huán)素的表達，從而達到預防和治療糖皮質激素性骨質疏松的作用[6]。左歸丸能有效防治絕經后骨質疏松癥，其作用機制之一可能與其干預腎組織中TGF-β1/Smad4的信號轉導通路有關[7]。這些都充分證實了左歸丸治療骨質疏松癥的臨床療效是肯定的。而補骨脂素有促進大鼠成骨細胞增殖與分化的作用，可能通過增加成骨細胞骨保護素（OPG）的表達，抑制核因子κB受體激活因子配體（RANKL）的表達來抑制破骨細胞的分化和成熟，從而抑制骨吸收，達到防治骨質疏松癥的目的[8]。補骨脂水煎劑可改善去卵巢骨質疏松大鼠骨代謝指標和血清細胞因子水平。具有雌激素活性的補骨脂在治療骨質疏松癥方面有明顯效果，且可避免使用雌激素帶來的不良反應[9]。楊榮平等[10]觀察由補骨脂乙醇提取物中分離得到的單一化學成分對體外培養(yǎng)新生大鼠顱骨成骨細胞增殖、分化的影響，得出結論化合物I、II、VIII、IX、X可促進成骨細胞分化、增殖，為補骨脂治療骨質疏松癥的有效成分。骨碎補總黃酮能通過增加骨量、改善骨三維結構，從而增強去卵巢大鼠腰椎松質骨骨強度[11]。復方續(xù)斷總皂苷可以起到鎮(zhèn)痛、抗感染和預防骨質疏松效果[12]。

左歸丸加味方中大量熟地為主藥，甘溫滋補，以填真陰；輔以山茱萸、菟絲子、枸杞子、龜板膠、鹿角膠等一派滋補肝腎的藥味來滋補肝血，使腎水足以制火，佐山藥滋養(yǎng)脾胃之陰，使土潤可以養(yǎng)肺滋腎，陰平則陽秘，同時佐以骨碎補、補骨脂及川斷等接骨續(xù)筋、強壯筋骨，而桃仁、紅花、懷牛膝則發(fā)揮活血通經、祛瘀止痛之功。

3.3 關于骨質疏松胸腰椎骨折患者的便秘問題 由于骨質疏松胸腰椎骨折患者腰背部疼痛劇烈，常常需要早期臥床休息至少3～4周的時間，而長期臥床帶來的便秘問題則是骨質疏松性胸腰椎骨折患者的一大困擾，由于從直立狀態(tài)突然變成臥床大小便，很多老年人難以習慣，加上活動量少了以后，胃腸蠕動減慢，便秘發(fā)生率極高。左歸丸加味方中的桃仁除具有活血化瘀作用外，更有潤腸通便的效果。馬玉芳[13]研究李杲常用20首不同證型便秘方劑中，運用最多的3味中藥包括桃仁。

本研究證實了左歸丸加味方可以減輕骨質疏松性胸腰椎骨折患者的早期疼痛，改善其長期臥床引起的便秘等問題，可以有效縮短住院時長的同時并沒有增加患者的經濟負擔。

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