跨理論模型的個體化指導在癌性疼痛患者健康教育中的應用

李智慧，胡愛萍，朱華琴，俞素芬

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

晚期癌癥患者最常見的癥狀是疼痛，疼痛不僅影響患者的日常生活，也會引起患者嚴重的心理反應［1］。疼痛三階梯治療的開展可使癌癥患者的疼痛得到一定的治療，但由于很多患者對疼痛治療存在偏見和誤解，以致在疼痛治療過程中出現許多顧慮，不肯配合治療，使疼痛達不到有效解除［2］。跨理論模型認為個體的行為變化是一個連續過程，需經歷一系列動態循環的階段性變化后才可達成真正的行為改變［3］。該理論模型已被廣泛用于不良生活方式的健康教育、運動技巧鍛煉等。2010年1月至2012年6月，本院腫瘤內科將跨理論模型的個體指導應用于73例癌性疼痛患者的健康教育中，以提高患者對癌性疼痛治療的配合度，降低患者疼痛強度和改善生活質量，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：腫瘤內科門診及病房的癌性疼痛患者，預計生存期＞6月，按數字疼痛評分量表（NRS））平均疼痛分≥2分，愿意接受跨理論模型的個體指導。排除標準：合并認知或精神障礙，非癌癥相關性疼痛。符合納入和排除標準的患者73例，男42例，女31例；年齡36～76歲；肺癌35例，胰腺癌16例，乳腺癌8例，腸癌7例，胃癌4例，惡性胸膜間皮瘤2 例，惡性腹膜間皮瘤1例；NRS評分量表評分2～9分，平均6分。

1.2 方法

1.2.1 確定健康教育人員 確定2名護師以上職稱、專科工作5年以上的護士，負責疼痛評估，根據跨理論模型設定的流程對患者進行疼痛健康教育。

1.2.2 確定健康教育內容 癌痛要盡早積極治療的重要性；疼痛治療不充分的原因；疼痛的危害及無需忍痛的理由；疼痛需要規范化治療，目的是早期、持續、有效的消除疼痛，最大限度提高生活質量，藥物止痛是控制疼痛的主要手段；在醫護人員指導下正確評估疼痛，包括疼痛的部位、時間、性質、強度，學會使用NRS 評分量表評估疼痛程度；用藥指導，包括口服長效阿片類藥物時要按時服藥，使用阿片類藥物的副反應及預防措施。并將教育內容編制成手冊。

1.2.3 個體化指導 對在門診首次就診及住院的患者進行交談，作疼痛評估，根據跨理論模型的理論判斷患者對疼痛治療的態度及認知度，視不同階段的表現進行針對性指導。與患者、家屬共同確定指導時間，每2周1次，每次30min，干預8周。

1.2.3.1 前意向階段 此階段患者沒有癌痛治療的意愿。本組24例處于該階段，輕、中度疼痛患者認為疼痛是長期痛，能忍受就可不用藥，重度疼痛患者訴疼痛雖劇烈，但天天用藥就會成癮，所以不想用藥。溝通過程應用跨理論模型中的意識覺醒及激勵策略，列舉癌痛帶來的問題和癌痛控制后對生活質量的改善，并用成功事例鼓勵患者權衡利弊；對燃起疼痛治療意愿的患者，交流后讓患者認真閱讀健康資料中對疼痛危害及無需忍痛的內容，促使患者愿意配合治療。

1.2.3.2 意向階段 處于本階段的患者有控制癌痛的意愿，但無明確的計劃。首次溝通時，本組23例處在該階段。溝通過程應用跨理論模型中的意識覺醒、自我再評價及環境再評價策略，著重解釋癌痛對生活及行動造成的影響，并提供相關大型試驗研究結果來堅定患者接受癌痛治療的決心，鼓勵患者說出心中的顧慮，幫助分析顧慮產生的原因，提高患者的信心；同時讓患者閱讀健康資料中疼痛要盡早積極治療、控制疼痛的手段等內容。

1.2.3.3 準備階段 該階段患者打算用藥物或其他手段減少癌痛，或已經不規律的使用藥物治療。首次溝通時，本組18例患者處在該階段。此階段幫助患者做好必要的知識儲備，告知患者使用藥物或其他疼痛控制手段會出現的副反應、風險等，同時通過與家屬交流，爭取家庭成員的合作；讓患者認真閱讀健康資料，尤為用藥指導這部分內容，以提高對藥物治療的認知。

1.2.3.4 行動階段 處于該期的患者已經在規律服用控制癌痛的藥物或接受了其他癌痛治療手段，癌痛藥物使用符合WHO 所倡導的三階梯止痛原則。本組8例患者處在該階段。此期干預策略為強化社會支持，強化管理，指導減少藥物副反應措施，鼓勵患者持之以恒。

1.2.3.5 維持階段 此期患者堅持癌痛治療已經相對穩定，但仍然需要強化管理及避免退回。對處在該階段的患者，在溝通時，根據患者疼痛程度及時告知患者調整藥物劑量及建議患者到專科門診治療。

1.3 評價 由2名護士完成患者入組前、健康教育8周后的評估。評估內容包括：接受疼痛規范治療的人數；患者疼痛評分，用NRS評價；患者體能評分，用卡氏評分量表（KPS）［4］測評，評分從0～100分成10個等級，得分越高，健康狀況越好，得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行數據錄入、統計和分析。

2 結 果

2.1 干預前后接受疼痛規范治療例數 干預前8例規范治療，干預8周63例規范治療，見表1。

表1 干預前后患者所處跨理論模型階段

2.2 干預前后患者癌性疼痛的NRS評分 入組時患者疼痛評分為2～9分，平均6分；干預8周后0～8分，平均3分，見表2。

表2 干預前后患者癌性疼痛的NRS評分比較

2.3 干預前后患者的KPS評分比較 干預前，73例患者的KPS評分平均為（64.3±20.7）分；干預后，73例患者的KPS 評分平均為（70.8±19.1）分；干預前后差值為（6.3±0.8）分，經配對t檢驗，t＝67.28，P＜0.001。

3 討 論

3.1 跨理論模型的個體化指導能提高健康教育效果 跨理論模型的核心結構為變化階段，將人的行為改變過程分為5個主要行為變化階段，處于不同階段的個體有不同需求，為健康教育者提供了干預方向。對處于前意向階段、意向階段和準備階段的患者，主要干預策略是意識喚醒、自我再評估、環境再評估，目的是提高患者對癌性疼痛的認知，勇于接受治療；對處于行動階段和維持階段的患者，干預策略主要是強化管理、自我解放和控制，目的是幫助患者獲取行為改變需要的知識及技能，提高自我效能，堅持合理化治療。由于不同階段干預突出了重點，干預有針對性，做到了符合個體的需求，因此患者愿意聽、主動問，打破了常規健康教育的千篇一律性，通過應用跨理論模型的干預，提高了健康教育的效果。本組73例患者中，63例已接受規范鎮痛治療，使疼痛評分明顯下降，由于疼痛減輕，患者負性情緒減輕，KPS 評分也明顯提高。

3.2 實施跨理論模型個體指導的注意事項 從前意向階段到行動階段及維持階段，需要患者不斷轉換觀念，每當患者達到一個階段，要乘熱打鐵，立即著手進行下階段和行為的轉變，使健康教育在癌性疼痛治療上發揮促進作用；患者的思想是有反復的，因此對處于行動階段和維持階段的患者要繼續鼓勵、指導。本組有10例患者經多次健康教育，仍處于意向、準備階段，主要原因為該10例患者疼痛程度較輕，均為門診患者，通過電話訪談可能效果較差，因此，對這些患者要增加健康教育次數，同時對家屬進行指導，取得家屬支持。

［1］張東燕，游國芹.癌性疼痛68例社區健康教育及護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16（16）：63－64.

［2］錢文茹，陳璐，錢滿芹，等.循證健康教育在癌性疼痛病人護理中的 應 用 初 探［J］.中 國 健 康 心 理 學 雜 志，2009，17 （10）：1183－1185.

［3］Prochaska JO，DiClem ente CC.Stages and processes of selfchange in smoking：towards an integrative model of change［J］.J Cons ultClin Psychol，1983，51：390－395.

［4］Karnofsky DA.The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma.Cancer，1948，1：634－656.