社區跟蹤隨訪管理2型糖尿病患者的效果觀察

盧筱華，陳利波，岑益女

（1.慈溪市城區社區衛生服務中心，浙江慈溪 315300；2慈溪市紅十字醫院，浙江慈溪 315300）

糖尿病是危害人類健康和生命的主要慢性病之一，不僅可以引發各種并發癥，影響患者的壽命，而且漫長的病程還會降低患者的生存質量［1，2］。因此，患者長期的血糖穩定成為糖尿病治療的主要目標。糖尿病知識教育、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我血糖監測已被列為防治糖尿病的五種措施［3］，但這些措施有效執行離不開患者的自我管理。有研究［4］表明，護士的定期指導和督促可增強糖尿病患者的自我效能，改善自我管理行為。隨訪管理也稱隨診管理，是對患者隨訪工作全面、系統、規范的管理［5］。中國2型糖尿病防治指南2010版［6］提出逐步建立定期隨訪和評估系統，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導。2011年1月至12月，本中心對15個社區醫療網點的143例2型糖尿病患者實施跟蹤隨訪管理，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組143例，符合2010年WHO 的糖尿病診斷標準，男65例，女78例；年齡44～87歲，平均（64.3±9.4）歲；體重：（70±11）kg，體重指數（BMI）（25.38±3.16）kg／m2；文化程度：小學及以下51例，初、高中62例，大專及以上30例；糖尿病病史1～17年，平均（5±2.3）年；患者均為社區居民，生活能自理，語言表達清晰，知情同意。

1.2 跟蹤隨訪管理 對患者進行為期12個月的隨訪管理。

1.2.1 隨訪內容 患者吸煙、飲酒及體重、血壓、血糖情況，飲食療法、運動療法、藥物療法執行情況，足部及皮膚護理情況，藥物的不良反應，低血糖癥狀及應急處理的知識。

1.2.2 隨訪方法

1.2.2.1 建立健康檔案 健康檔案內容包括患者的一般資料（年齡、性別、身高、體重、文化程度）、飲食習慣、日常運動情況、糖尿病病史、其他疾病史、血壓、血糖、自覺癥狀與體征、用藥情況、有無糖尿病并發癥、對糖尿病的認識及低血糖反應處理知識、家庭成員對患者的關心程度。每次隨訪后由社區護士對入檔患者進行登記，以方便下次隨訪的開展。

1.2.2.2 分組授課 將143例患者按年齡、文化程度及糖尿病史分成6組，每組18～34例；每月對每組患者進行1次集中授課，授課內容為量化飲食治療、合理用藥、血糖監測、規范活動、心理支持等，授課老師由內分泌科醫生或糖尿病專科護士承擔，授課時間1～2h，授課時采用圖文并茂、形象生動的PPT 及現場演示方式。每次授課前社區護士根據健康檔案電話聯系患者，授課結束后，社區護士將患者上課到場情況記錄在健康檔案上。

1.2.2.3 電話回訪 每隔3月對患者電話回訪1次，了解患者對飲食、運動、藥物治療、血糖監測的執行情況，并針對每例患者情況進行針對性指導，指導過程注意應用共情［7］與鼓勵方法，并適時梳理澄清患者對指導內容的理解程度，以提高電話回訪效果，每次電話回訪時間為15～30min，回訪結束后，將回訪時間和內容記錄在健康檔案中。

1.3 評價

1.3.1 評價指標

1.3.1.1 治療依從性 自行設計糖尿病患者治療依從性調查表，內容包括監測、合理飲食、規律運動、按時按量服藥及按時檢查，每項內容按完全執行、不完全執行和完全不執行進行評價。完全執行：患者能每周自測血糖1～2次并按醫生要求進行空腹血糖監測，能嚴格按照醫生的指導進行進食量和種類控制，能按醫生要求每周進行5次以上的有氧運動且每次時間不少于30 min，能按醫囑按時按量服藥，能按醫生囑咐按時做檢查；不完全執行：自己從不測快速血糖但按醫生要求進行空腹血糖監測，有意愿控制飲食但有時會控制不住而超量，每周進行運動但時間及頻率未達到要求，用藥遺忘在5次／月以內（包括5次／月）或憑感覺調整藥量在3 次／月以內（包括3 次／月），3～6個月做1次檢查；完全不執行：6個月以上沒監測空腹血糖，完全憑自己嗜好進食，偶爾或從不運動，用藥遺忘在5次／月以上或憑自己感覺調整藥量在3次／月以上，認為身體沒異常感覺、不必檢查或因病情明顯變化醫生要求時才做檢查。

1.3.1.2 相關指標檢測 包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、BMI。

1.3.2 評價方法 跟蹤隨訪管理前、管理12月后，由經過培訓的糖尿病專科護士向患者進行治療依從性調查，并收集跟蹤隨訪管理前、管理12月后每例患者的相關指標檢測結果。調查表發放286份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法 所獲數據輸入SPSS 17.0統計軟件進行處理。

2 結 果

2.1 143例患者跟蹤隨訪管理前后的治療依從性情況 見表1。

表1 143例患者跟蹤隨訪管理前后的治療依從性情況

2.2 143例患者跟蹤隨訪管理前后的相關指標檢測結果 見表2。

表2 143例患者跟蹤隨訪管理前后的相關指標檢測結果（±s）

表2 143例患者跟蹤隨訪管理前后的相關指標檢測結果（±s）

項 目管理前 管理后體重（kg）70.00±11.00 66.00±10.00 BMI（Kg／m2）25.38± 3.16 23.44± 2.34 FPG（mmol／l）5.10± 0.80 4.90± 0.80 2hPG（mmol／L）8.88± 0.78 7.57± 0.84 LDL（mmol／L）3.46± 0.86 3.15± 0.87 TG（mmol／L）2.50± 1.10 1.90± 0.60 HDL（mmol／L）1.17± 0.29 1.44± 0.31 HBA1c（%）8.80± 1.80 7.60± 1.20

3 討 論

3.1 社區對糖尿病患者開展跟蹤隨訪管理的效果分析 糖尿病是終身性疾病［8］，飲食治療、運動治療、藥物治療及自我血糖監測需要患者持之以恒堅持，但患者易產生懈怠情緒，出現遺忘、自我放松及自我放棄現象。社區健康教育在慢性病的防治和教育方面一直具有貼近患者、貼近生活的優勢［9］。隨著全民醫保及社區醫療網絡的逐步完善，社區跟蹤隨訪管理對慢性病的防治已得到廣泛重視。本中心在15個社區醫療網點基礎下開展對2型糖尿病患者的跟蹤隨訪管理，對患者進行每月1次分組集體授課，使患者加深對糖尿病相關知識的理解，同時發放糖尿病相關知識手冊，便于患者需要時閱讀；每3個月1次個體化電話隨訪，社區護士與患者進行朋友式交流，及時了解患者情況，開展個性化指導，提高隨訪效果；由于這兩種隨訪在健康檔案中均有記錄，為下次隨訪提供了依據，有利于動態指導患者進行自我管理，起到了時時提醒和幫助患者遵從醫囑，達到“強迫成習慣，習慣成自然”的目的。因此，社區跟蹤隨訪管理能提高糖尿病患者對疾病的認識，使患者重視糖尿病，提高治療依從性，從而更好地控制血糖，減少糖尿病的并發癥，提高生存質量。表1、表2顯示，跟蹤隨訪管理后，患者的治療依從性、血糖控制率和HDL－C 高于管理前，TG、LDL－C、BMI低于管理前。

3.2 跟蹤隨訪管理中存在的問題及建議

3.2.1 問題 社區跟蹤管理模式雖然效果很好，但要全面實施存在一些困難，針對目前龐大的糖尿病患者（2008年統計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數已達9 240萬），如果要對所有患者進行跟蹤隨訪管理，需要建立完善的社區醫療體系，投入大量的人力、精力、財力，而目前醫院與社區衛生服務中心都存在醫務人員嚴重缺編的問題，從而影響社區跟蹤隨訪工作的全面實施。糖尿病患者治療依從性與年齡、文化程度、經濟狀況、健康信念、社會支持及患者對糖尿病的認知有密切關系［10］，其中文化程度、健康信念與患者對糖尿病的認知更為密切，如在社區隨訪管理過程中，發現有一部分文化程度低的患者對糖尿病的嚴重性認識不足，認為飲食控制、規律運動、監測血糖太麻煩，想吃不能吃導致生活沒了樂趣，對并發癥的發生存在一種僥幸心理，影響治療依從性；隨訪中也發現家庭成員對糖尿病的了解及對患者的關注與患者的治療依從性有明顯的關系，相當一部分糖尿病患者家屬因文化程度、工作與經濟狀況對患者關心不夠，導致患者悲觀、失望，產生順其自然的想法，因此，醫務人員在社區跟蹤隨訪過程中，必須對患者及家屬反復進行糖尿病相關知識的宣講，在跟蹤期間多電話聯絡，多了解情況并及時記錄，這樣工作量大大增加，必須增加人力。目前，社區醫護人員對糖尿病防治有一定的知識和經驗，但糖尿病可累及多器官，且防治知識更新較快，部分患者的提問也越來越專業化，而社區醫護人員因忙于日常門診及社區隨訪工作，在專業知識更新上有一定的欠缺，導致在隨訪管理時宣教、觀察、指導等方面不到位，影響對糖尿病患者的管理及在患者中的信任度。由于信息網絡的局限性，患者到其他醫院的求診、檢查信息未能及時上傳到居民健康檔案中，一方面使社區隨訪管理時信息掌握不及時、不完整，另一方面導致重復檢查、問詢等，影響患者情緒，在增加隨訪管理工作難度的同時也增加了隨訪管理的工作量。

3.2.2 建議 針對以上問題，建議管理層應適當增加社區衛生服務中心的人力資源；社區隨訪管理工作人員在加強自學的同時，單位應積極創造條件讓他們外出學習相關知識及邊緣學科知識，以提高業務水平；各級政府要積極創造條件推進慢性病管理軟件信息平臺的建設，實現健康資源的有效整合、共享，提高社區隨訪管理工作效率，促進慢性病連續全程健康管理工作。

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