實施等級評審標準 規范護理質量管理

周芬芳，沈月秀，朱亞敏

（長興縣人民醫院，浙江長興 313100）

等級醫院評審是引導醫院樹立科學發展觀，促進醫院可持續發展的重要方式和有效手段［1］。通過醫院評審可推廣和鞏固建立在循征基礎上的管理制度和醫療規范，特別是周期性醫院評審中所貫徹的PDCA（Plan－計劃、Do－執行、Check－檢查、Action－反饋提高）循環理念和手段，可以不斷優化醫院的內部質量管理，建立醫院醫療服務全面質量管理體系，從而促進醫療質量和安全的持續改進［2］。基層醫院護理部以評審為契機，并按等級評審標準（以下簡稱標準）對護理工作進行全面的自查、整改、規范，使護理質量得到持續改進和提高，是參加評審的目的所在。2011年1月至12月，本院護理部對照標準，規范護理質量管理，現將實施體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院是一家縣級綜合性醫院，2005年通過了浙江省二級甲等綜合性醫院評審，2011年第3輪等級醫院評審中，申報三級乙等綜合性醫院的評審。醫院有24個護理單元，開放床位600張，護理人員434人，女433人，男1人；年齡19～55歲，平均（28.26±3.6）歲；職稱：副主任護師11人，主管護師100人，護師120人，護士203人；學歷：本科84人，大專198人，中專152人。

1.2 護理質量管理

1.2.1 組織護理人員學習評審標準及能力培訓 根據評審的綜合考核點，醫院匯編了職工應知應會手冊，全院護理人員人手1冊，要求護理人員認真學習標準，重點掌握護理質量管理與持續質量改進、護理服務、患者安全目標的評價指標。通過抽查、提問和知識競答等形式進行考核評估，了解護理人員對標準掌握情況。醫院加大對護理管理人員、業務骨干的培養力度，采取請進來授課、現場指導、外出參觀等多種形式的交流和學習，并與獲得國家重點護理專科項目的浙江大學醫學院附屬第二醫院結對，在護理人才培養、護理科研能力提升和優質護理等方面獲得幫扶。

1.2.2 完善護理管理制度和流程 根據標準，對原有的制度、流程、預案進行討論和整理，形成更切合實際、便于掌握和操作的新制度和流程。完善了《長興縣人民醫院護理管理制度》《各類護理風險及應急預案處理程序》等，新增加了《護士分層培訓、考核制度》《薄弱環節、重點環節護理管理制度》等護理制度和流程。

1.2.3 建立院科二級護理質控體系 護理部成立了全院護理質量管理委員會，下設10個質控組，即基礎護理、病房管理、危重患者、急救物品藥品、專科護理、護理風險管理、護理病歷書寫、特殊科室質量、護理操作技能、護士長工作質量等質控組。各科室由護士長、3名以上主管護師或高年資護師組成質量監控小組。各質控組制訂了明確的工作目標和職責，完善護理質控的職能。為保證護理質量監控效果，護理部對質量檢查頻率、方法與形式進行總體部署，護士長每月檢查1次，護理部由原先的季度檢查改為每2月全面檢查1次，每月行政查房檢查重點項目的護理質量。

1.2.4 修善護理質量評價指標 護理部組織各質控組長和各專科護士長對原有的護理質量評價指標進行修改和補充，細化、量化部分質量指標及計算方法，建立可操作性的護理質量評價指標。

1.2.5 持續護理質量改進 由護理部牽頭聯合醫務科、檢驗科、藥劑科等部門進行患者安全的專題檢查，如嚴格執行查對、手術安全核查、手衛生制度執行、臨床“危急值”管理制度執行等；護理部每季對各質控組檢查情況匯總，對照標準中各項檢查細則和評分要求按百分制進行評分，并按專項檢查內容和科室分類匯總，計算平均分并由高到低進行排序，將檢查中發現的問題及考核排名在每季護理質量管理委員會上反饋并以書面形式下發科室，問題科室進行原因分析提出整改措施，護理部在下次質量檢查中評價是否已整改，對于嚴重問題及反復出現的問題進行季度或半年度的持續質量改進。護理部對臨床各科的持續質量改進項目進行指導和跟蹤，定期組織交流和點評；請上級醫院護理專家對護理質控小組成員進行質量檢查技能培訓，指導“品管圈”［3］、“五常法”［4］和“根本原因分析法”［5］等管理工具的應用，以提高小組成員發現問題的能力。

1.2.6 實行護理人員分層管理及開設“二級護士站” 護理部對護理人員根據工作年限、職稱和能力分為N0～N4共5個層級，根據不同層級對護理人員進行培訓、考核，并且將考核結果與晉級掛鉤。開展優質護理服務病區活動，每病區增設“二級護士站”，即每位管床護士擁有1輛構成“二級護士站”的治療車。

2 結 果

2011年1月至12月，護理部組織護理人員分層級、分批培訓和演練25次，強化全員性、全過程性、全方位的質量管理意識；新增制度和工作流程36項，修改并完善制度、流程15項。安排40名護理骨干到結對醫院進修學習。實施標準前后1年全院各項護理質量檢查評分比較見表1；住院患者壓瘡發生率從2010年0.16‰下降到0.08‰（本院目標值≤0.12‰），優質護理病區患者自聘護工和陪護率下降了30%，患者及家屬滿意度達98.8%。骨科被評為湖州市優質護理服務示范病區先進科室；2名護士長被評為市先進個人。

表1 實施標準前后1年全院各項護理質量檢查評分比較（±s，分）

表1 實施標準前后1年全院各項護理質量檢查評分比較（±s，分）

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3 體 會

3.1 實施標準提高了護理質量 醫院按照標準建立院科二級質控體系并界定其職責，加強護理質量監控，是提高護理質量必不可少的組織保障；健全各項護理規章制度、護理流程、預案和完善評價標準，對醫院護理工作進行全面整改、規范，是提高護理質量的基礎，也是落實標準中依法執業、保證患者安全的重要舉措；通過實施持續質量改進，減少了護士長工作的盲目性，護士長從調查數據中分析存在問題的原因，從調查中了解患者的要求，然后制定適合患者要求、護理人員能夠做得到的改進措施［6］，使護理質量得到了持續提高。通過1年的規范管理，全院各項護理質量檢查評分明顯提高，提示實施標準、規范護理質量管理，可提高護理質量。

3.2 實施標準提高了患者滿意度 等級醫院評審強化了醫院的標準化管理，加強了醫院的內涵建設，提升了優質護理服務質量。對不同層級護理人員進行分層管理，形成人人參與護理質量全面管理的局面，是保障患者安全的關鍵；實施“二級護士站”，使護理人員有較充足的時間和精力為患者服務，有更多時間與患者溝通交流，縮短了護理人員與患者的距離，各項治療、專科護理、基礎護理均落實到位，健康指導更加具體有效，使患者真正感受到舒適、安全、滿意的護理服務［7］。本文資料顯示，護士分層管理、設立“二級護士站”后患者自聘護工和陪護率下降，患者及家屬的滿意度由原來的96.7%提高到98.8%。

［1］楊敬.浙江省綜合醫院等級評審標準［M］.杭州：浙江科學技術出版社，2010：10.

［2］馬麗平，梁銘會，吳奇飛.泰國醫院評審對我國醫院評審的啟示［J］.中國醫院管理，2010，30（10）：27－29.

［3］祝志梅，牟寶華，陳林.以品管圈為載體創建優質護理病房的實踐和體會［J］.護理與康復，2012，11（6）：558－559.

［4］樓建紅.“五常法”在手術室物品管理中的應用［J］.護士進修雜志，2012，27（1）：70－71.

［5］楊勤熒.根本原因分析法在護理實踐中的應用［J］.中國護理管理，2012，12（1）：17－19.

［6］吳慧芬，陳曉靜.移動護理系統在優質護理服務中的實踐體會［J］.護理與康復，2012，11（6）：563－564.

［7］陳婭莉，盛芝仁，徐海燕，等.護士分層管理在優質護理服務病房的應用體會［J］.護理與康復，2012，11（3）：270－271.