機械通氣患者57例應用集束化鎮痛鎮靜措施的護理

馮潔惠，徐建寧，高春華，方 琴，邱 紅

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2 浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

為了減輕ICU 氣管插管機械通氣患者的疾病應激，減少機體代謝和氧耗，防止人機對抗，國內外指南均推薦鎮痛鎮靜治療［1，2］。集束干預策略（Bundles of Care）是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，處理某種難治的臨床疾患［3］，是有效實施“循證實踐指南”的一種方法。2011年1月至10月，本院ICU 對57例機械通氣患者在常規鎮痛鎮靜護理基礎上，采用集束化鎮痛鎮靜措施（the ABCDE bundle for analgosedation，ABCDE Bundle）干預，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標準：年齡≥18歲，在ICU治療時間≥48h，機械通氣時間及鎮痛鎮靜治療時間≥48h，取得患者及其家屬同意。排除標準：有腦血管后遺癥或認知障礙等不能交流的患者，肝功能障礙child評分［4］C 級患者，神經肌肉疾病或四肢活動障礙，對鎮痛鎮靜藥物過敏，重癥哮喘、嚴重ARDS、高血壓危象、心肌缺血等每日喚醒禁忌證，創傷、手術及心肺復蘇術（CPR）后，在外院機械通氣治療時間≥48h再轉入本科，二次入ICU。符合納入及排除標準患者57 例，男31 例，女26例；年齡25～84歲，平均年齡（50.08±15.36）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［5］平 均（17.53±5.32）分，體重指數（BMI）（23.12±3.56）kg／m2；疾病種類：膿毒癥15 例，急性肺損傷12例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）9例，出血性休克6例，心源性休克8 例，藥物過量2 例，溺水3 例，中暑2例。57例患者均符合機械通氣應用指征［6］和鎮痛鎮靜治療指征［2］，人工氣道類型均為經口可沖洗氣管插管。

1.2 ABCDE Bundle方法 包括每日鎮靜中的喚醒、關注喚醒期間呼吸是否同步、合理選擇或應用鎮靜和鎮痛藥物、應用譫妄管理流程圖對譫妄進行監測管理、早期運動和鍛煉［7，8］。成立包括醫生、呼吸治療師及護士的循證小組。每日喚醒由護士實施并評價；自主呼吸實驗的實施和效果評價由醫生、呼吸治療師及護士共同完成；鎮痛、鎮靜及譫妄治療藥物醫囑由醫生開具；譫妄評估由2名護士分別完成，若為陽性，由醫生進行鑒別診斷；運動鍛煉時，第一步（協助翻身和被動運動鍛煉）由護士完成，第二步（維持坐姿和主動運動鍛煉）由護士指導和鼓勵患者完成，第三步及第四步（更大范圍的運動鍛煉）由醫生、呼吸治療師及護士共同協助患者完成，并評估運動鍛煉是否需要暫時停止或延長間隔時間。

1.3 結果 50例病情好轉后轉相關科室繼續治療，5例自動出院，2例死亡。57例患者機械通氣時間平均（5.52±1.98）d，ICU 住院 時間平均（6.53±3.04）d；發生譫妄19 例，發生率33.3%；鎮痛鎮靜療效滿意。

2 護 理

2.1 每日喚醒和呼吸同步 鎮痛、鎮靜是ICU 機械通氣治療中的基本環節，但長期大劑量使用鎮痛、鎮靜藥物，可產生藥物依賴和戒斷癥狀，由于藥物蓄積和藥效作用，延長了患者的蘇醒時間。每日定時喚醒可以避免鎮靜、鎮痛過度，減少相關并發癥，提高鎮靜、鎮痛治療的安全性，減少機械通氣時間、ICU 留治時間和住院時間［9］。每天上午9∶00暫時停止所有鎮痛、鎮靜藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3～4個簡單問題，或者患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快，逐漸表現出不適或躁動，即達到喚醒目的。喚醒期間進行自主呼吸實驗，將呼吸機模式設為壓力支持通氣模式（PSV），觀察患者的意識及生命體征變化，尤其關注呼吸機的工作狀況、使用模式、參數及人機協調情況，同時，加強巡視，必要時使用床欄及約束帶，以防止非計劃拔管，給予患者解釋和安慰，以減少恐懼、煩躁及焦慮等負性心理。本組患者清醒時間6min～12h，15例收縮壓升高至180～210mmHg，3例出現室性早搏，8例呼吸頻率增快至30～35 次／min，經重新鎮痛、鎮靜及調整呼吸機參數等處理后好轉；57例機械通氣時間平均（5.52±1.98）d，喚醒期間無非計劃拔管發生。

2.2 鎮靜和鎮痛藥物選擇與護理 中華醫學會重癥分會在《重癥加強治療病房鎮痛和鎮靜指南》中建議：中短期鎮靜（＜7d）可選用咪達唑侖；對血流動力學穩定患者，首先考慮嗎啡鎮痛［2］。基于循證醫學的建議，本組患者遵醫囑用鹽酸嗎啡注射液和咪達唑侖注射液作為鎮痛、鎮靜藥物。先給予負荷劑量以達到鎮痛、鎮靜的目標，再按個體化原則和患者的體重使用微量泵持續靜脈注射給予維持劑量。鹽酸嗎啡的負荷劑量為0.05 mg／kg，注入時間在5min以上，后以1～5mg／h維持；咪達唑侖的負荷劑量為0.03～0.30mg／kg，維持劑量為0.04～0.20mg／（kg·h）［2］。鎮痛目標為數字評分法（numeric rating scale，NRS）［2］＜3分，鎮靜目標為鎮靜評分（the richmond agitation－sedation scale，RASS）［2］0或－1分。給藥期間嚴密觀察患者的心率、血壓、呼吸、SpO2、意識等，尤其是給予負荷劑量時要進行嚴密的心電監護，觀察有無自主呼吸抑制及血壓下降等癥狀。本組7例患者在給予負荷劑量時出現自主呼吸抑制，遂將呼吸機由PSV－Mode切換為壓力控制通氣模式PC－Mode，待自主呼吸恢復后改回PSV－Mode；12例患者給予負荷劑量2～5 min后出現血壓一過性下降，使用微量泵靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液0.02～0.08 mg／（kg·h），0.5～2h 后血壓恢復到其基礎值后逐漸撤藥。

2.3 譫妄的監測和處理 譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。目前有關譫妄的發生機制尚不十分清楚，但大多數學者認為，其發生與調整認知、行為和情緒的神經介質失衡有關。高齡、疾病嚴重程度、鎮痛鎮靜、睡眠剝奪、晝夜節律紊亂等是ICU 患者發生譫妄的獨立預測因子。譫妄在重癥機械通氣患者中發生率高達60%～80%，是重癥患者認知功能損害和死亡的獨立預測因素［10］。本組患者采用譫妄管理流程圖（見圖1）評估和監測譫妄的病情發展［10］，該流程圖將ICU 譫妄評估診斷表（confusion assessment method for the ICU，CAM－ICU）與RASS相結合，首先按CAM－ICU 判斷患者有無譫妄，如果沒有，每8h 再用CAM－ICU 進行評估；如果患者因鎮靜不足或鎮靜過度而限制使用CAM－ICU，進行相應處理調整鎮靜水平，4h 后再行評估，直至RASS評分0或－1分；如果譫妄評估陽性，注意鑒別診斷，同時關注引起譫妄的原因和對癥治療，如果CAM－ICU 陽性，RASS評分在－3～0分，說明患者是抑郁型譫妄，如果RASS評分在1～4分，患者可能為躁動型、混合型或兩者交替出現［11］，對躁動型譫妄，遵醫囑應用氟哌啶醇治療，同時密切監測心電圖變化［2］。本組57例患者經譫妄管理流程圖初篩后，32例為譫妄陽性，陽性率56.1%，經鑒別診斷發現感染2例、戒斷反應3例、低氧血癥5例、顱高壓2例、低血糖1例，最終確診譫妄19例，譫妄發生率33.3%。

2.4 早期運動和鍛煉 鎮痛、鎮靜治療是機械通氣患者的基礎治療，然而，持續鎮痛、鎮靜帶來的風險是藥物蓄積、誘導耐藥、鎮靜過度，增加了譫妄及肌無力等并發癥的發生率。早期運動和鍛煉可以減少肌無力及譫妄的發生率，縮短機械通氣及鎮痛、鎮靜治療時間，降低醫療費用［12］。在嚴密監護下根據患者意識、病情、肌力，逐步進行運動和鍛煉。第一步：患者進入ICU，無論意識水平如何，護士每2h協助患者翻身，改變體位，實施關節被動運動鍛煉，每次20min，3次／d；第二步：患者每日喚醒期間，如果意識清醒，能遵命動作，可進行主動關節運動鍛煉，并維持坐姿20min，3次／d；第三步：當上肢肌力達3級以上時，進行更大范圍的主動運動，若肌力允許，協助患者坐于床沿；第四步：當下肢肌力達3級以上時，協助患者離床到床邊椅上進行主動運動，甚至站立活動，運動鍛煉直至患者離開ICU。運動期間嚴密監測患者的心率、心律、血壓、呼吸及SpO2，妥善固定各類導管及導線，防止脫出。被動運動及主動運動暫時停止或延長間隔時間的指征是平均動脈壓＜60mmHg或＞120 mmHg，心電圖可見ST 段壓低，伴有胸痛、呼吸急促（＞30 次／min），SpO2＜90%［12］。本組57例患者總計進行了1 026次各層級的運動鍛煉，8例患者運動初期呼吸頻率增快至30次／min左右，經終止運動，增加呼吸機5cmH2O 壓力支持及氣管內吸痰后緩解；運動期間無非計劃拔管、心律失常、出血等不良事件發生。

圖1 譫妄管理流程圖

3 小 結

機械通氣患者應用ABCDE Bundle是有效實施重癥患者鎮痛鎮靜指南的護理措施，也是提高護理質量和患者預后的結構化方法，同時，作為一種過程管理模式，體現了危重癥醫療質量管理理念。ABCDE Bundle的成功實施需要ICU 醫生、呼吸治療師與護士的團隊合作，做好患者每日喚醒并關注呼吸是否同步，正確應用鎮靜鎮痛藥物，加強譫妄的監測，協助患者早期運動和鍛煉，以縮短機械通氣時間，提高治療效果。

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