持續性護理干預對妊娠期糖尿病患者治療效果的觀察

汪紅娟，吳立萍

（杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出現或發現的糖尿病，發生率世界各國報道1%～14%，我國發生率1%～5%［1］，近年來有明顯增高的趨勢。GDM 患者糖代謝多數在產后能恢復正常，但是未來患2型糖尿病的機會增加。持續性護理是在生物－心理－社會醫學模式下產生的一種護理模式，是將若干個常規護理片段有機的連續貫穿起來，使護理實施方案連續不中斷，全面動態的評估病情，正確實施治療，可提高臨床療效［2］。為提高GDM 患者的治療效果，2010年4月開始，本院婦產科對GDM 患者實施持續性護理干預，取得較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組條件：孕24～28周進行糖篩查試驗，空腹血糖、葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）異常，符合GDM 的診斷標準［3］，排除糖尿病合并妊娠及其他疾病，未用降糖藥物治療；長期居住在本地，在本院治療并計劃在本院分娩患者。符合入組條件患者100例，將2008年5月至2010年3月42例患者設為對照組，2010年4月至2012年3月58例患者設為觀察組。對照組：年齡23～30歲，平均（25.04±2.54）歲；初產婦30 例，經 產 婦12 例；孕 周26～40 周，平 均（34.1±3.2）周；體重平均75.8kg；文化程度為初中及以上。觀察組：年齡23～29歲，平均（24.04±2.44）歲；初產婦41 例，經產婦17 例；孕周25～40周，平均（35.1±3.1）周；體重平均74.5kg；文化程度為初中及以上。兩組患者年齡、孕周、文化程度、體重等比較，差異無統計學意義。

1.2 干預內容

1.2.1 飲食干預 GDM 最重要的治療方法就是合理飲食。飲食原則為既能給母嬰提供所需的營養，又能控制血糖水平，控制孕期體重增長在10～12kg，糖類、脂肪、蛋白質占總熱量比值分別為50%～60%、25%～30%、15%～20%［4］，少量多餐；早中晚三餐比例分別為10%、30%、30%，加餐各占10%；選擇含糖量較低食物，如粗糧、豆類等，含糖低的水果有蘋果、梨等，但必須限量并相應減少主食量，注意各種維生素、鎂、鐵、鈣的補充，尤其鎂可以減輕胰島素抵抗，鎂多的食物有玉米、黑木耳等。

1.2.2 認知干預 向患者及家屬講解妊娠期糖尿病的相關知識，如妊娠可以使隱性糖尿病顯性化，使原來無糖尿病者發生GDM；糖尿病有多飲、多食、多尿三多癥狀，部分患者可有外陰、陰道假絲酵母菌感染反復發作；講解GDM 的危害，如對孕婦的危害可以引起流產、妊娠期高血壓綜合征、感染、羊水過多，對胎兒及新生兒的影響可導致巨大兒、胎兒畸形、早產、死胎及新生兒死亡；告知經合理的非藥物治療，85%GDM 可以達到有效的治療效果，使患者樹立戰勝疾病的信心。

1.2.3 運動干預 體育鍛煉可消耗熱量、減輕體重，也是非藥物治療GDM 的措施之一。指導患者選擇適合自己的有氧運動，如散步、爬樓梯、做孕婦體操或力所能及的家務勞動等，時間安排在餐后1h，以餐后步行1～2公里、活動0.5～1h 為宜，運動時防低血糖的發生。

1.2.4 加強孕期母兒監護 孕28周后孕婦盡量左側臥位，每天計數胎動，若胎動＜30次／12h或胎動＜4次／h，及時到醫院就診；孕32周開始行胎兒監護、臍血流監測（S／D）每周1次，以了解胎兒宮內情況。

1.2.5 嚴格監測血糖 告知患者血糖控制理想范圍是空腹血糖3.9～5.6mmol／L、餐后2h血糖4.4～8.0 mmol／L、糖化血紅蛋白＜6%。指導患者自我監測血糖的方法，每周測血糖1次。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 予常規護理干預。孕28～36周每半月產科檢查1次，孕36～40周每周產科檢查1次。患者來院產科檢查時介紹糖尿病基礎知識，并將上述內容制作成宣傳資料發放給患者，下次來產檢時了解患者遵醫情況，直至分娩。

1.3.2 觀察組 予持續性護理干預。

1.3.2.1 成立持續性護理干預小組 由1名產科醫生、2名產科護理人員組成。要求小組人員具備良好的心理素質、恰當的語言交流技巧、豐富的糖尿病知識，使患者及家屬產生信任感，從而建立參與型的護患關系。

1.3.2.2 建立檔案 建立GDM 患者檔案，內容包括年齡、職業、文化程度、經濟狀況、孕產次、孕周、體重、血糖、尿糖、心理狀況、社會結構、聯系電話、生活方式、疾病知識掌握情況及護理需求。每次干預后及時記錄干預的時間、干預內容及干預效果。

1.3.2.3 多形式干預 患者一旦確診GDM 即列入高危管理，干預小組派專人負責，根據患者需求選擇干預方法。給每例患者發放宣傳資料；每半月組織1次座談會，了解患者知識需求及遵醫情況，同時耐心解答患者提出的各種問題；由專業人員集中授課、護理演示每半月1次，講解GDM 相關知識；對思想上不夠重視、知識缺乏的患者進行個別指導；根據患者情況開飲食與運動處方，要求患者每周記1d完整的飲食日記；每周1次電話咨詢或家訪，每次10min，電話隨訪內容包括了解患者的心理、身體狀況及血糖監測、飲食控制、運動等情況，根據訪視和復查結果調整持續性護理內容，直至分娩。

1.4 效果評價 血糖水平：統計患者干預前（初診時）和干預后（臨產前）空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測結果。妊娠并發癥：觀察患者妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒發生情況。

1.5 統計學方法 用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗、x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者干預前后血糖水平比較（±s）

組 別 例數干預前空腹血糖（mmol／L）糖化血紅蛋白（%）干預后空腹血糖（mmol／L）糖化血紅蛋白（%）觀察組58 7.18±2.5 6.7±1.6 4.98±0.8 5.3±1.3對照組42 7.16±2.5 6.8±1.8 6.41±0.8 6.7±1.9 t值P 值 0.039＞0.05 0.293＞0.05 8.822＜0.05 4.376＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較（例，%）

3 討 論

3.1 GDM 發生原因及不良結局 近年來，隨著生活方式的改變，2型糖尿病發病率趨勢升高并呈現年輕化。部分孕婦進食多且精，而活動少，這是發生GDM 的重要原因，同時，妊娠可促使隱性糖尿病變為顯性，在妊娠期，體內胰島素的激素水平增高，內分泌變化都會對糖代謝產生一系列影響，尤其當孕婦胰島素功能儲備不足或胰島素降低時，將會發生GDM。糖尿病可引起血管發生病變，導致微血管管腔變窄及內皮細胞增厚，致供血不足，同時全身小動脈痙攣使血壓升高，腎臟血管改變使腎缺血、滲透性增加，出現蛋白尿、水腫，最終導致妊娠高血壓綜合征，GDM 孕婦高血壓患病率為正常孕婦的3～5倍［5］；此外經胎盤轉運，胎盤處于高血糖狀態，導致胰島素B1 細胞增大，產生大量的胰島素活化氨基酸轉移酶，促使脂肪、蛋白合成，形成巨大兒，提高了剖宮產率；發生GDM后，葡萄糖透過胎盤屏障時，羊水含糖量增加，致水分向羊膜腔滲入，會致羊水過多。

3.2 持續性護理干預有利于GDM 患者控制血糖及減少并發癥 有研究表明，糖尿病健康教育可以提高患者掌握糖尿病知識的程度和治療的依從性，從而降低各種慢性并發癥的發生率和致殘率［6，7］。常規干預模式只限于患者來院產檢時進行健康教育，無法保證患者離院后能自覺遵循醫囑。實施持續性護理干預，在座談、講座、個別指導過程中，醫護人員與患者近距離接觸，不但融洽了醫患關系，而且對患者的不遵醫行為可以及時予以干預糾正，幫助患者建立科學的生活方式，提高自我管理能力，充分發揮患者主觀能動性，使其主動配合治療；每周1次電話咨詢或家訪，了解患者離院后心理狀態、癥狀及遵醫情況，根據其心理狀態給予疏導，使患者保持良好心態；根據隨訪結果及時調整干預措施，使護理干預持續不間斷，提高了患者遵醫依從性。總之，對GDM 患者行持續性護理干預，通過多途徑了解患者對GDM 的心理狀態及認知，采用多形式反復向患者及家屬講解糖尿病的相關知識和技能，提高了患者對疾病認知及遵醫依從性，從而達到了通過非藥物治療控制血糖、減低妊娠并發癥發生率的目的。本文資料顯示，持續性護理干預后觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均控制在正常參考值，妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒等妊娠并發癥發生率低于對照組，提示持續性護理對GDM 患者控制血糖水平、預防并發癥均起到了積極作用。

［1］樂杰.婦產科學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2007：159－160.

［2］Schaefer JA，Cronkite RC，Hu KU.Differential relationships between continuity of care practices，engagement in continuing care，and abstinence among subgroups of patients with substance use and psychiatric disorders［J］.J Stud Alcohol Drugs，2011，72（4）：611－621.

［3］Faraci M，Di Prima FA，Valenti O，et al.Treatment of gestational diabetes：oral hypoglycemic agents or insulin？［J］.J Prenat Med，2011，5（3）：63－64.

［4］蔡虹，孫紅.妊娠期糖尿病患者圍產期飲食護理［J］.護理學雜志，2007，21：60－61.

［5］周莉，張為遠.高齡妊娠與糖尿病［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22（10）：734.

［6］林娟，李紅，王小芳，等.糖尿病俱樂部的健康教育效果評價［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：368－370.

［7］張慶喜，李雅岑.關愛式健康教育在妊娠期糖尿病患者中應用的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10（4）：284－286.