不同清創方法在老年壓瘡治療中的應用與效果觀察

吳玉琴，金磊磊，盧姝姝，陳慧珍

（溫州市中心醫院，浙江溫州 325000）

壓瘡也稱為壓力性潰瘍，在老年人、脊髓損傷、重癥和臥床患者中高發。壓瘡如不及時治療，可加重病情，嚴重者可繼發感染引起敗血癥［1］。住院患者壓瘡發生率3%～12%，其中老年患者壓瘡發生率達10%～25%，死 亡 率 增 加6 倍［2－4］。傷口清創是壓瘡治療的關鍵技術之一，直接影響傷口的愈合。隨著醫學的發展，壓瘡的清創方法已由外科清創改良為保守性銳器清創、自溶清創、酶解清創等。老年患者因機體耐受性差，壓瘡治療較年輕患者復雜，尋找一種適合老年壓瘡患者的清創方法是護理同仁十分關注的問題。筆者將自溶清創與自溶清創聯合保守性銳器清創用于老年壓瘡患者的清創，觀察兩種清創方法的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組條件：本院住院患者，年齡≥60歲，生命體征穩定，無嚴重器官功能障礙，家屬或患者有積極治療的愿望并能配合；按照歐洲壓瘡專家組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）壓瘡分級標準［5］為Ⅱ～Ⅳ期壓瘡，創面評估為黃色或黑色壞死組織，并有清創指征；剔除有出血傾向或近期接受抗凝治療的患者。2010年5月至2012年8月，符合入組條件患者60 例（82處），按患者住院時間先后分為A 組30例（42處）、B組30例（40處）。A 組男18例、女12例；年齡61～96歲，平均（66.12±16.15）歲；腦卒中后偏癱13例，慢性阻塞性肺疾病6例，血管性癡呆6例，骨折后臥床不起3例，其他2例；壓瘡部位：尾骶部14處，髖部11處，足外踝6處，足跟部5處，膝關節內側2處，其他部位4處；壓瘡發生到就診時間（18.54±15.43）d；壓瘡面積（18.32±15.01）cm2，壓瘡愈合計分表（pressure ulcer scale of healing，PUSH）［5］評分（11.26±2.43）分；按EPUAP壓瘡分級Ⅱ期16 處、Ⅲ期17 處、Ⅳ期9 處。B 組男18例、女12 例；年齡60～95 歲，平均（71.12±10.36）歲；腦卒中后偏癱13例，慢性阻塞性肺疾病7例，血管性癡呆5例，骨折后臥床不起3例，其他2例；壓瘡部位：尾骶部12 處，髖部8 處，足外踝6處，足跟部5處，膝關節內側4處，其他部位5處；壓瘡發生到就診時間（17.22±33.43）d；壓瘡面積（18.41±14.34）cm2，PUSH 評分（11.43±3.21）分，按EPUAP壓瘡分級Ⅱ期14處、Ⅲ期17處、Ⅳ期9處。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡清創方法 兩組患者每次清創前進行創面評估并記錄，清創結束的指征均為壞死組織全部清除轉為紅色組織。

1.2.1.1 A 組 采用自溶清創。將清創膠均勻涂抹于壞死組織區約5mm 厚，加泡沫敷料覆蓋，外用透氣低敏膠布固定，隔日更換1次。

1.2.1.2 B組 采用聯合清創。先按自溶清創處理，2～3d后按照保守性銳器清創指南，使用無菌手術剪，用有齒鑷提起壞死組織并剪除，每次清創后，涂抹清創膠，外蓋泡沫敷料保濕，膠布固定，更換時間同自溶清創。

1.2.2 評價指標及方法 清創期時間：每處壓瘡從清創開始至結束所需時間。壓瘡愈合計分：采用美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）設計的PUSH 進行壓瘡愈合計分，包括壓瘡面積、滲液量、組織類型的評估計分。壓瘡面積計分：用厘米尺測量壓瘡的長度與寬度計算面積，根據面積計0～10分，愈合計0分，＜0.3cm2計1分，0.3～0.6m2計2分，0.7～1.0cm2計3 分，1.1～2.0cm2計4 分，2.1～3.0cm2計5 分，3.1～4.0cm2計6 分，4.1～8.0cm2計7 分，8.1～12.0cm2計8 分，12.1～24.0cm2計9分，＞24.0cm2計10分；滲液量計分：根據敷料滲透情況估計滲液量，干燥無滲液計0分，24h 滲液＜5 ml為少量滲液計1 分，5～10ml為中等量滲液計2 分，＞10 ml為大量滲液計3分；組織類型計分：根據壓瘡外觀確定組織類型，壓瘡閉合計0分，壓瘡淺表并有上皮化計1分，清潔并有肉芽組織生長計2分，有腐肉但無壞死組織計3分，有壞死組織計4分。以上3項計分總和為0～17分，用總分判斷治療效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，采用t檢驗、x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者PUSH 評分與清創期時間的比較 見表1。

表1 兩組患者壓瘡PUSH 評分與清創期時間比較

3 討 論

3.1 壓瘡傷口不同清創方法分析

3.1.1 單純自溶清創的局限性 自溶清創是用半封閉式或全封閉式敷料緊蓋住傷口，以保持傷口的濕度及溫度，以傷口本身滲出液中的蛋白溶解酶將壞死組織水化與溶解［6］。本組采用的清創膠是由羧甲基纖維素鈉加純凈水組成，具有高水合力［7，8］，保持傷口濕潤，結合泡沫敷料外覆蓋使創面與外界隔絕，有利于壞死組織的溶解、脫落，但是壞死組織從溶解到脫落要經歷比較長的時間，同時，壞死組織的存在阻礙新生肉芽組織生長，表1顯示，單純采用自溶清創，清創時間延長，提示壓瘡傷口用單純自溶清創法有一定局限性。

3.1.2 聯合清創處置老年壓瘡創面的優勢 聯合清創方法提倡“邊溶解邊清除，先溶解后清除”，即先用清創膠對黃色和黑色組織進行自溶清創，借助于清創膠與濕性愈合敷料的封閉作用和傷口滲液所含酶的作用，使壞死組織發生自溶水化溶解、軟化，再用無菌手術剪將松軟的壞死組織剪除，由于及時清除了壞死組織和影響傷口生長的障礙物，減少了局部傷口內的細菌量，有利于炎癥控制和預防繼發性感染，也有利于傷口滲液的控制。筆者還觀察到，邊溶解邊剪除的方法，不但不會損傷正常組織或引起疼痛與出血，還可以加速清創的過程，是安全有效的方法，符合傷口護理的傷口床準備TIME 原則［6］，傷口壞死組織的存在影響傷口肉芽組織生長，只有在清除壞死組織后，為傷口提供良好的生長環境，壓瘡才能快速愈合。本文資料顯示，清創期間B 組PUSH 評分低于A 組，隨著時間延長差異越明顯，說明清創效果優于A 組，且清創期時間短。

3.2 老年壓瘡創面清創注意點 要把握好清創時機，對于比較堅硬的結痂先予自溶清創，等壞死組織充分軟化后再剪除，剪除時使用有齒鑷小心提取壞死組織，將壞死組織與正常組織仔細分離，再用手術剪剪除，避免傷及正常組織而導致疼痛與出血；保守性銳器清創需要分次剪除壞死組織，邊溶解邊清除直至清創結束。

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