晚期腫瘤胰島素增強化療毒副反應的觀察及護理

嚴凌花 潘忠美 郭紅梅 石秀芳 張露

（江蘇大學附屬醫院腫瘤科，江蘇 鎮江 212001）

晚期腫瘤胰島素增強化療毒副反應的觀察及護理

嚴凌花 潘忠美 郭紅梅 石秀芳 張露

（江蘇大學附屬醫院腫瘤科，江蘇 鎮江 212001）

目的觀察胰島素增強療法治療晚期腫瘤的近期療效和毒副反應，以及患者的耐受性。探求治療晚期腫瘤的新方法以及相應的護理對策。方法對16例符合入選標準的晚期腫瘤患者進行胰島素增強化療，并在化療前、化療中、化療后進行有效的心理護理、預處理、密切病情觀察、微量血糖的監測、低血糖反應的預防及終止后的護理。結果本組病人在進行胰島素增強療法監測過程中，通過實施一系列護理措施，減少了并發癥的發生，均能順利完成化療周期。結論在胰島素增強化療中，采取積極有效的護理措施，可減輕病人痛苦，及時發現并處理并發癥，保證患者對化療方案的依從性，從而達到控制癥狀、延長生存期、提高患者生活質量的目的。

胰島素增強化療 晚期腫瘤 毒副反應 臨床護理

目前，大多數化療藥物對晚期腫瘤細胞缺乏絕對特異性，且存在著不同程度的毒副作用或不良反應。如何在基因水平、細胞水平及代謝水平等不同層次尋找關于化療藥物的增敏和減毒方法，是晚期腫瘤現代綜合治療和護理的一大熱點。胰島素增強療法（Insulin Potentiation Therapy，IPT）也稱低血糖化療，是一種起源于墨西哥的腫瘤化療增敏療法，近年來在美國等地也已開始受到重視。該療法的理論基礎是腫瘤細胞胰島素受體的表達是正常細胞的6～10倍［1－4］，而胰島素可提高細胞和組織的代謝水平，促進細胞RNA和DNA的合成，誘導腫瘤細胞進入增殖周期E，從而提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感性。在胰島素本身的生物學作用及其營造的低血糖狀態下，腫瘤組織對化療藥物的敏感性明顯增加，較低劑量的化療藥物即能取得較好的化療效果，因而能在保證或提高抗腫瘤效果的基礎上大大減少化療藥物的毒副作用。2008年8月～2010年5月，我院腫瘤科采用IPT方案治療晚期惡性腫瘤患者16例，經精心的護理，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中，男7例、女9例，年齡38～68歲。右中肺腺鱗癌術后1例，卵巢癌術后3例，食道癌術后、鎖骨上淋巴結轉移6例，胃癌術后、廣泛轉移3例，結腸癌術后、肝轉移2例，乳腺癌術后1例。均曾進行過一個以上療程化療。

1.2 治療方法 在適量注射胰島素（0.1～0.4U／kg體重）的基礎上，給予環磷酰胺、順鉑、多柔比星、5－氟尿嘧啶化療，化療劑量為傳統劑量的1／10（最多可增加至1／2，由醫師根據患者病情決定）；化療前予鹽酸格拉司瓊及地塞米松防治化療反應；化療后給予保肝、免疫治療。

2 治療與護理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 加強護患溝通，耐心向患者解釋胰島素增強化療的作用和目的及用藥過程中可能出現的低血糖等不良反應。告知患者低血糖反應的表現及密切監測血糖的重要性，以及如何與醫護人員進行有效配合，增強患者戰勝疾病的信心，保持良好的依從性。

2.1.2 健康宣教 采取一對一宣教模式，以紙載宣教材料和語言相結合，向患者及其家屬介紹IPT的方案，化療藥物的名稱，使用胰島素的目的，低血糖反應的臨床表現及對癥處理等。詳細介紹常見的副作用如：胃腸道反應、骨髓抑制、疲乏等，使患者對IPT有一定的認識，減輕對該化療方案的恐懼心理。同時將病區內治療效果好的病例介紹給患者，讓他們互相交流、互傳經驗。在每一項治療前做好解釋工作，使患者更好地配合治療。

2.1.3 環境要求 由于IPT治療時要求多次監測微量血糖，及密切觀察患者生命體征、神志、面色、低血糖反應、不適主訴等，時間較長，因此，靜脈推注化療藥物時應保持病房安靜、整潔、舒適，確保病房通風良好、空氣清新、溫度及濕度適中、光線柔和，地面潔凈、干燥、防滑，最大限度地滿足患者的舒適要求。

2.1.4 飲食指導 入院后向患者說明飲食的重要性及飲食與疾病的關系，護士和患者家屬可一起根據患者飲食喜好、病情需要調節飲食結構，給予高蛋白、高維生素飲食，多食新鮮水果、蔬菜，以增強機體抵抗力。在IPT治療前一晚上21∶00后，指導患者停止進任何食物（可適量飲水），但床邊要備好含糖食物、飲料、果汁或餅干等。

2.1.5 治療前的評估 由具有化療執行資格的護理人員對患者進行全面評估，并與主管醫師密切溝通，掌握患者一般資料、診斷、化療方案、經濟狀況等，在尊重患者個人意愿的基礎上選取合適的靜脈，對于血管顯露差的患者，穿刺前予局部毛巾熱敷，使其靜脈充盈擴張。操作時盡可能地做到穩、準、快，爭取一次成功，注意觀察穿刺部位，避免化療藥外漏造成局部皮膚、組織潰爛，盡可能地減少疼痛刺激帶給患者的不適。

2.2 治療過程中的護理

2.2.1 IPT注射方案 治療前30min測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖。建立好靜脈通道，靜脈滴注生理鹽水500ml后，將中性胰島素按照患者的體重緩慢推注到靜脈中。約20min后，監測血糖變化。待血糖降至約2.1～2.5mmol／L時（根據患者主訴及全身反應情況決定個體最佳范圍，此時內源性胰島素水平較高，而葡萄糖相對不足，易出現低血糖癥［5］）即開始注射化療藥物，完畢后約2～3min開始靜脈推注50%葡萄糖注射液40ml，使患者血糖逐漸恢復正常水平。

2.2.2 密切觀察低血糖反應 短暫的低血糖可導致急性腦功能不全，而嚴重和持久的低血糖可引起腦死亡。因此，在靜脈推注胰島素過程中，必須密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化，傾聽患者主訴，監控患者是否有頭暈、心悸、乏力、虛汗、面色蒼白、手足震顫、注意力不集中、精神不振或煩躁不安等精神神經系統異常，及時掌握患者是否出現低血糖反應，做到預防為主、及早發現、及時處理。

2.2.3 準確監測血糖水平 微量血糖儀測定血糖通常選擇指尖部位進行，它具有操作簡單，需血量少，反應時間短等特點，能很好地監測病人血糖變化［6］。因此，在測量血糖時應定血糖儀、定方法監測，把測量結果記錄在護理監測單上，密切觀察病情變化，發現異常時，及時配合醫生進行處理。

2.2.4 掌握靜脈推注最佳時間 這包含兩方面內容：其一是通過靜脈推注胰島素，將患者血糖降至最佳狀態而患者并不出現低血糖反應；其二是在此時立即靜脈推注配置好的（環磷酰胺、順鉑、多柔比星、5－氟尿嘧啶）化療藥物。各種化療藥物均不可混合注射，每種化療藥物的注射間隔約為2min。每種藥物應勻速推注，邊推邊觀察穿刺部位表面有無紅、腫、疼痛，詢問患者的感受，及時給予疏導，使患者能夠感受到被重視和關心。

2.2.5 低血糖反應的預防和處置 低血糖癥表現分兩大類，一類以交感神經過度興奮為主，另一類以中樞神經系統能抑制為主要癥狀。在胰島素增強化療過程中，抽取胰島素劑量必須準確無誤。注射時患者取平臥位，注射操作規范，靜脈注射過程中密切觀察患者有無低血糖反應。一旦出現低血糖癥狀，應停止或減緩推注胰島素，神志清醒者經口給予糖水、含糖飲料或餅干、面包、饅頭等，即可緩解。較重者給予吸氧，50%葡萄糖注射液40～100ml靜脈推注，根據情況需要重復應用。并密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化。

2.3 治療結束后的護理

2.3.1 終止方法 IPT治療時，待所有化療藥物注射結束后，繼續靜滴生理鹽水500ml或更多，同時鼓勵患者多飲水、多排尿，保證24h尿量＞3 000ml，以利患者及時排出剩余化療藥物，防止化療藥物在體內蓄積，降低化療藥物對腎臟等的毒性反應。

2.3.2 治療后的飲食護理 創造良好的進餐環境，根據患者的飲食習慣，吃清淡、易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。避免食用含咖啡因、香味太濃、辛辣或油膩的食物，避免不適口味或氣味，避免過熱及粗糙、堅硬等食物，并細嚼慢咽。食清涼酸味食物，以防止惡心嘔吐，如：酸梅、陳皮、無花果，多進食新鮮蔬菜、水果，攝入足夠的纖維素。忌餐后立即躺下，1h內控制飲水，以免食物返流引起惡心。

2.3.3 活動指導 指導患者臥床休息30min，待體力恢復后再起床活動。協助患者適當的做一些有氧鍛煉，如散步，簡單的室內運動，漸進性肌肉放松訓練，以增加腸蠕動，促進排便，有助于促進食欲，還可以增強患者體質。

2.3.4 延伸護理關懷 IPT結束后，告知患者及家屬在家休養的注意事項。適當運動，以不感到疲勞為適度。保持樂觀的心態，注意自我調節。定期檢查血像。加強對家屬的宣教，告知家庭支持系統對患者健康恢復的重要性。營造良好的家庭休養環境，給予良好的物質和精神支持，樹立戰勝病魔的信心，以良好的身心狀態接受下一次IPT治療。

3 結果

3.1 毒副反應 按WHO抗癌藥物毒副反應分度標準分0～Ⅳ度［7］。胰島素增強化療的主要不良反應為胃腸道反應、骨髓抑制及疲乏。粒細胞減少多為1～2級，有2例粒細胞減少達3級，經重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞治療后恢復正常；其次是血紅蛋白減少、血小板減少也為1～2級；惡心嘔吐、食欲下降、疲乏，亦只是輕度反應；2例出現一過性的轉氨酶升高，經對癥處理后很快恢復正常，未出現腎功能、心功能損害，無黏膜炎、靜脈炎發生。未出現因不能耐受毒副作用而終止治療（表1）。

表1 IPT第二療程后的主要毒副反應 例（%）

3.2 療效評價 依據 WHO實體瘤療效評定標準［7］。卵巢癌患者如無客觀腫瘤觀察指標，可依據CA125判斷療效。CA125增高者，恢復正常為CR，增高部分降低50% 者為PR，降低不足50%或增高不到25% 者為SD，增高＞25%者為PD。CR＋PR病例數占可評價病例總數的百分數為有效率（RR）［8］。IPT治療每周1次，連用3周，繼之休息一周，一個療程為4周。連用兩個療程后評價療效。全組16例均完成兩個周期以上的治療后進行近期療效評價（表2）。

表2 IPT治療晚期腫瘤近期療效 例（%）

4 討論

胰島素增強化療目前報道較少，其對晚期腫瘤治療及提高患者的生活質量有著重要的意義。由于胰島素受體在腫瘤組織中的表達高于相應正常6～10倍［1－4］，因此，胰島素的各種生物學效應，包括提高細胞代謝水平的作用和促使化療藥物進入細胞的作用在腫瘤組織中大大增強，遠高于正常組織，使化療藥物更傾向于進入腫瘤細胞，同時減少了進入正常細胞的藥量，從而使得胰島素對化療藥物的增效作用主要針對腫瘤組織，對正常組織的影響相對較小。在對患者的臨床護理中我們體會到，護士應具有高度的責任心和敏銳的觀察力，治療前要充分的準備并掌握化療藥物毒副作用，給藥前提前預防，給藥中積極保護及嚴謹操作并密切配合醫生，治療后嚴密觀察病情，及時發現并發癥并采取相應的措施，是胰島素增強化療的關鍵。

本組16例患者，發病時間最短為2.5年，最長14年，均診斷為晚期腫瘤或術后復發轉移，均經過多療程、多方案化療，或因反復化療，骨髓的儲備功能很差，需要更改化療方案者。在本研究中，我們嘗試應用胰島素增強療法的方案，在治療晚期腫瘤方面已經初步顯示出具有高效、低毒等優點。結果顯示，IPT治療后主要不良反應為胃腸道反應、骨髓抑制及疲乏，但多為1～2級，只有2例粒細胞減少達3級，無4級不良反應。患者出現的毒副作用與既往研究和臨床實踐相比明顯降低。其原因一方面與使用的藥物劑量小有關，另一方面與我們嚴格按照IPT治療前、治療中、治療后的護理措施進行人性化的護理，患者能積極配合治療有關。因此，切實做好患者的人性化護理，不僅能堅定患者化療的信心，而且能最大限度地提高生活質量，是值得醫護人員重視的有效的治療護理手段。

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Insulin－enhance chemotherapy Advanced cancer Toxicity side effects Clinical nursing

嚴凌花（1973－），女，本科，主管護師，從事腫瘤科臨床護理工作

R473.73

B

1002－6975（2013）05－0437－03

2012－10－10）