綜合康復訓練在防治氣管切開術后病人肺部感染中的應用及效果觀察

凡國華 朱蓉蓉 王繼兵 王林蘭

（江蘇省蘇北人民醫院康復中心，江蘇 揚州 225001）

綜合康復訓練在防治氣管切開術后病人肺部感染中的應用及效果觀察

凡國華 朱蓉蓉 王繼兵 王林蘭

（江蘇省蘇北人民醫院康復中心，江蘇 揚州 225001）

目的觀察綜合康復訓練對重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開術后患者肺部感染發生率的影響。方法將符合入選標準的46例氣管切開患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予各項常規治療護理，觀察組在常規治療護理的基礎上加用綜合康復訓練。治療60d后評定兩組患者的肺部感染發生例次、抗生素（治療肺部感染）人均使用費用、氣管導管拔管率及平均帶管時間等。結果觀察組與對照組相比較，肺部感染的發生人次少、抗生素人均使用費用低；氣管導管拔管率提高，平均帶管時間縮短。兩組差異有顯著意義（P＜0.05）。結論在常規治療護理的基礎上，加用綜合康復訓練治療，可有效減少重型顱腦損傷及腦卒中后氣管切開患者肺部感染的發生，提高患者氣管導管拔管率，縮短平均帶管時間，降低醫療費用。

綜合康復訓練 氣管切開 肺部感染 護理

氣管切開術是臨床搶救危重患者的重要措施之一，挽救了許多患者的生命。但氣管切開使氣道與外界環境直接相通，細菌直接進入呼吸道，破壞了呼吸道屏障，導致醫院內感染的發生率增高［1－2］。有文獻報道，氣管切開術后肺部感染發生率高達32.9%～88.3%［3］。因此，如何預防和減少氣管切開病人肺部感染的發生，是臨床亟待解決的重要問題，也是我們醫護人員面臨的重要課題。2010年5月～2011年12月，我們對收治的重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開術后的46例患者，在常規治療護理的基礎上加用綜合康復訓練，收效甚好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均符合病例入選標準：患者神志清楚，氣管切開，能配合進行康復訓練；排除嚴重心肺、肝腎功能障礙及不能堅持康復訓練者。按隨機數字表法將46例患者分為觀察組和對照組，每組23例。兩組患者在年齡、性別、病程、病變性質等方面差異無顯著意義（表1）。

表1 46例氣管切開患者一般情況比較 （例）

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 病例入院后給予各項常規治療護理：（1）加強環境管理：規范病房管理制度，定時通風，控制溫濕度，每日病室消毒，限制家屬探視，嚴格遵守無菌操作，每周進行1次空氣培養等；（2）嚴格人工氣道的管理：加強氣道濕化，及時吸痰，吸痰時嚴格執行無菌操作，每次吸痰更換吸痰管，嚴密觀察痰液情況等；（3）加強基礎護理：情況許可者取半臥位，每1～2h翻身拍背一次，同時配合超聲霧化吸入，吸入液體中加入抗生素及稀釋痰液藥物等，以利于控制感染，排出痰液；（4）及時處理肺部感染癥狀：根據病情及痰培養藥敏試驗結果，選擇價廉有效的抗生素，防止隨意應用廣譜抗生素或預防性用藥，以防造成菌群失調；（5）增強體質：加強營養，增強抵抗力，以促進疾病康復。

1.2.2 觀察組 在常規治療護理基礎上，我們結合科室特點，早期應用康復治療的多種方法，主要有（1）直立床訓練：應盡早（患者生命體征平穩后）開始直立床站立訓練，傾斜的角度逐漸增加，一般開始為30°，每3～5d增加5°～10°，每次20～30min，每天2次，逐步完成患者從仰臥位到站立位的轉換。對于氣管切開患者的直立床站立訓練，最好選擇人較少而且通風良好的地方，避免人多而導致發生交叉感染；（2）吞咽困難訓練：我們采用人工訓練刺激方法，如：舌肌、咀嚼肌按摩運動，每日2次，每次5min；冰凍棉簽咽部刺激訓練，每日2次，每次5min；同時，采用美國VitalStim 5900吞咽困難治療儀進行治療，治療時間每天30min，10d為一個療程，治療6個療程，刺激強度根據患者情況進行調整；（3）運動療法：包括良姿位的擺放、軀干和四肢關節的主被動運動、床邊Motomed運動訓練等，以預防肌肉萎縮及增加回心血量，改善心肺功能，每次每個關節活動至少5min，每日2次，運動強度以患者感覺疲勞、但經過休息后能恢復為宜；（4）呼吸訓練：指導患者采取有效呼吸方式，以保證所有的呼吸肌得到均衡使用，并使肺的各部分都得到適當的通氣。可幫助患者進行腹式呼吸、抗阻呼氣訓練、橫膈肌阻力訓練、局部呼吸訓練及輔助咳嗽排痰訓練等，每日3次，每次15min。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者肺部感染發生例次、抗生素人均使用費用、氣管導管拔管率及平均帶管時間等。肺部感染診斷按照衛生部制定的《醫院感染診斷標準》執行。每天觀察記錄兩組患者情況，治療60d后進行統計分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包對所有資料進行統計學分析。數據資料用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表2）

表2 治療60d后兩組患者相關指標比較（±s）

表2 治療60d后兩組患者相關指標比較（±s）

P＜0.05

組別 例數 肺部感染發生例次 抗生素人均使用費用（元） 氣管導管拔管率（%） 平均帶管時間（d）觀察組23 16 1304.35±236.08 69.57 23.56±8.35對照組23 25 2173.91±397.62 47.83 39.85±12.65

3 討論

隨著現代醫療技術的發展，氣管切開術作為一種迅速有效的搶救措施在臨床得到越來越廣泛的應用。氣管切開有利于清除呼吸道分泌物，解除梗阻，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧癥狀，但氣管切開破壞了外鼻腔過濾濕潤系統和氣管黏液、纖毛傳遞系統所構成的防御屏障，使細菌入侵，容易并發肺部感染［4］。在為患者創造后續治療條件的同時，也使他們成為院內感染的易感人群［5］。因此，降低氣管切開肺部感染率，是提高患者救治率、改善預后的一項重要措施。隨著康復醫學的發展，越來越多的醫生將康復治療的理念和方法應用到臨床患者的治療中，促進了患者更好更快的康復。

電動直立床訓練是一項非常重要且有效的康復治療方法。它通過使患者站立負重，有效地促進肺擴張，改善通氣功能，有助于肺內潴留痰液的排出，促進全身血液循環和新陳代謝，并可預防和改善骨質疏松，牽拉易于縮短的軟組織，保持關節正常的活動度，有利于防治墜積性肺炎，以及改善整體健康水平［6］。危重患者胃蠕動功能下降，容易產生胃內容物潴留和返流，易致吸入性肺炎，通過直立床訓練，可增強患者胃腸蠕動功能，加快胃腸排空，減少胃內容物潴留和返流，預防吸入性肺炎的發生。此外，重癥顱腦損傷及腦卒中患者常有腦組織損傷合并顱內高壓，電動直立床訓練可減輕腦部病變并發腦水腫造成的病情加重［7］。

腦卒中及腦損傷后的危重患者常有球麻痹和假性球麻痹，也可出現一過性的吞咽障礙［8－9］，常將應咽下的食物和水等誤吸入氣管，導致吸入性肺炎［8］，使患者發生肺部感染的可能性進一步增加。吞咽困難治療儀使用NMES（神經肌肉電刺激治療）技術，對喉部肌肉進行重新訓練及功能性刺激，從而促進咽部肌肉的正常收縮。人工吞咽功能訓練可增強參與吞咽肌肉的力量，改善咽部肌肉的靈活性和協調性，促進咽部肌肉收縮，改善局部血液循環，調節自主神經功能，從而有效恢復患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發生率。

運動療法通過對患者進行主被動活動訓練、軟組織牽伸技術、床邊MOTOmed運動訓練及體位轉換訓練等方法，可以改善患者全身組織器官的血液循環，提高心肺功能，促進神經肌肉功能的恢復［10］。重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開的患者往往病情較重，長期臥床，易合并墜積性肺炎、壓瘡、骨質疏松、關節攣縮、血液循環不良以及泌尿系感染等多種并發癥，而通過協助指導患者進行各項運動訓練，可有效促進患者各器官功能的恢復，也促進了肺擴張和呼吸功能的恢復，從而有效地預防和控制肺部感染的發生。

呼吸訓練是患者整體肺功能康復方案的一個重要組成部分。腹式呼吸訓練能有效地補償肺部病變時胸式呼吸的不足，增加膈肌活動度及功能，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能；縮唇呼吸、人工阻力呼吸訓練可延緩呼氣，提高氣管內壓，防止小氣管過早閉合，有效地排除肺內殘留氣體，從而改善氣體交換［11］。通過正確的呼吸訓練方法，能夠改善呼吸肌的肌力、耐力及協調性，保持或改善胸廓的活動度；有效地增加橫膈肌的活動，促進腹式呼吸的恢復，改善呼吸功能；清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢，預防感染發生；改善提高患者的心肺功能和全身體能［12］。

康復治療作為一門新興的學科，采用全新的理念和方法，將康復貫穿于患者的整個治療過程中，促進了患者更快更好的恢復。我們的研究結果顯示，通過加用綜合康復訓練，觀察組在肺部感染的發生例次、抗生素人均使用費用、氣管導管拔管率、平均帶管時間等方面明顯優于對照組，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。我們認為，對于重型顱腦損傷及腦卒中后氣管切開的患者，在常規治療護理的基礎上，早期加用綜合康復訓練，可減少患者肺部感染的發生，縮短帶管時間，提高拔管率，降低經濟費用，更快更好的康復。

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Comprehensive rehabilitation Tracheotomy Lung infection Nursing

凡國華（1978－），女，江蘇揚州，碩士在讀，主管護師，護士長，研究方向：康復護理

R472，R493

B

1002－6975（2013）05－0469－03

江蘇省蘇北人民醫院院內基金資助項目（編號：yzucms201037）

2012－04－25）