跨理論模型在促進(jìn)高血壓患者戒煙中的效果分析

陳小芳 薛小玲 盧玨 汪國(guó)成

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)疾病防治中心，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；3.香港東華學(xué)院，香港）

跨理論模型在促進(jìn)高血壓患者戒煙中的效果分析

陳小芳1薛小玲2盧玨2汪國(guó)成3

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)疾病防治中心，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；3.香港東華學(xué)院，香港）

目的探討跨理論模型建構(gòu)的健康教育在幫助高血壓患者戒煙中的效果。方法在蘇州某醫(yī)院通過方便取樣收集89例高血壓患者（吸煙或曾吸煙）為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組接受跨理論模型建構(gòu)的戒煙干預(yù)措施，對(duì)照組接受常規(guī)戒煙教育。隨訪1～6個(gè)月，比較兩組行為改變階段。結(jié)果兩組患者不同隨訪時(shí)間的行為改變階段差異有顯著意義（F＝8.90，P＜0.01），干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。處理因素與隨訪時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝13.69，P＜0.01）。干預(yù)組患者每日吸煙支數(shù)較對(duì)照組少（F＝6.03，P＜0.05），各組每日吸煙支數(shù)隨著隨訪時(shí)間的改變而改變（F＝4.54，P＜0.05）。干預(yù)組血壓較對(duì)照組低，差異有極顯著意義（P＜0.01）。結(jié)論跨理論模型建構(gòu)的健康教育對(duì)促進(jìn)高血壓患者戒煙是有效的。

跨理論模型 高血壓 戒煙

全球高血壓的患病人數(shù)約為10億，而每年因?yàn)楦哐獕憾劳龅娜藬?shù)大約為7.1百萬［1］。由于煙草中的尼古丁和一氧化碳可對(duì)人類心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯損害，并與高血壓發(fā)病率密切相關(guān)，因此，戒煙已成為高血壓管理中必不可少的重要部分［2］。住院期間被認(rèn)為是戒煙的窗口期，大多數(shù)健康教育者卻不能有效利用這個(gè)窗口期幫助患者戒煙［3］。有較多研究證實(shí)，使用行為模式架構(gòu)的健康教育更易促進(jìn)患者建立健康行為［4］。跨理論模型（Trans－theoretical Model，TTM）把個(gè)體行為看作一整體變化過程，根據(jù)參與者的行為改變意愿，把行為發(fā)生和改變分成前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期5個(gè)階段，干預(yù)措施被個(gè)體化到每個(gè)行為改變者。盡管國(guó)外已將跨理論模型廣泛應(yīng)用于多種慢性病的行為干預(yù)中［5］，但其效果尚有爭(zhēng)議。本研究將其運(yùn)用于89例高血壓患者的戒煙干預(yù)中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年4～7月在蘇州某醫(yī)院心血管內(nèi)科病房接受治療的高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg者，或者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓低于140／90mmHg者；（2）吸煙或曾經(jīng)吸煙，戒煙時(shí)間≤5年；（3）意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失聰或失語等影響交流者；（2）有酒精成癮及其他人格障礙。本研究已獲得該醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

本研究采用單盲隨機(jī)對(duì)照研究。通過面對(duì)面評(píng)估后，使用隨機(jī)數(shù)字表將符合上述條件的患者分為干預(yù)組及對(duì)照組。干預(yù)組接受與行為變化階段相匹配的戒煙干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)戒煙健康教育。共有93例患者納入本研究，其中有4例患者退出（對(duì)照組2例，干預(yù)組2例），最終有效例數(shù)為89例。干預(yù)組44例，男43例，女1例，平均年齡為（62.5±9.46）歲，平均煙齡（33.96±12.17）年，每日吸煙支數(shù)（8.68±11.37）支，吸煙改變階段得分（3.11±1.48）分；對(duì)照組45例，男44例，女1例，平均年齡（63.36±10.65）歲，平均煙齡（34.11±11.82）年，每日吸煙支數(shù)（8.40±12.20）支，吸煙改變階段得分（3.31±1.61）分。兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、合并癥、煙齡、每日吸煙支數(shù)、行為改變階段得分、血壓等，經(jīng)檢驗(yàn)，差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)組 患者接受與改變階段相匹配的一對(duì)一面授課程教育并發(fā)放戒煙手冊(cè)。每次干預(yù)前研究者根據(jù)患者戒煙意愿評(píng)估其所處的階段，干預(yù)次數(shù)隨著階段的提高從5～1次遞減。

前意向階段：本期特點(diǎn)為患者目前沒有戒煙的意愿。該階段主要詢問患者對(duì)吸煙的感受，吸煙給他帶來的好處及壞處（生理及心理），以及不愿意戒煙及復(fù)吸的原因。此階段主要幫助患者將吸煙與其目前所存在的健康問題聯(lián)系起來，著重于提高患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓其認(rèn)識(shí)到吸煙的危害，激發(fā)其產(chǎn)生戒煙的動(dòng)機(jī) ，干預(yù)次數(shù)一般為5次。

意向階段：處于本階段的患者有戒煙的意愿，打算在未來6個(gè)月內(nèi)戒煙，但無明確的計(jì)劃和承諾。此期主要幫助患者分析對(duì)戒煙的顧慮及講解解決辦法，增加其戒煙的信心，鼓勵(lì)患者權(quán)衡利弊。必要時(shí)介紹其認(rèn)識(shí)戒煙成功的患者，堅(jiān)定其戒煙信心，此階段干預(yù)次數(shù)一般為4次。

準(zhǔn)備階段：患者已對(duì)改變做出鄭重承諾，準(zhǔn)備在下個(gè)月戒煙，或者已經(jīng)有意識(shí)地減少每日吸煙支數(shù)，并主動(dòng)獲取相關(guān)的健康信息。此期需要和患者一起制定戒煙日期和計(jì)劃，設(shè)立短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。

行動(dòng)階段：患者已經(jīng)戒煙，但未超過6個(gè)月，戒煙行為尚未穩(wěn)定，隨時(shí)可因?yàn)閳?chǎng)合、心理壓力退回至前幾個(gè)階段。此時(shí)需要告知患者戒煙可引起的戒斷癥狀，并告知患者該如何應(yīng)對(duì)由戒煙引起的身心不適應(yīng)及如何應(yīng)付誘惑情境。鼓勵(lì)患者說出由于戒煙引起的正性及負(fù)性感受，理解其負(fù)性感受，強(qiáng)化其正性感受。

維持階段：患者戒煙已超過6個(gè)月，戒煙行為相對(duì)穩(wěn)定。此時(shí)干預(yù)措施可略簡(jiǎn)，但仍需要做好退回預(yù)防。

1.2.2 對(duì)照組 患者接受病區(qū)護(hù)士常規(guī)健康教育。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者疾病狀況給予相應(yīng)健康教育處方，包括關(guān)于戒煙、運(yùn)動(dòng)、飲食等建議。在入院宣教時(shí)，責(zé)任護(hù)士將勸告吸煙者戒煙。本研究對(duì)病區(qū)護(hù)士給予對(duì)照組患者進(jìn)行健康教育的內(nèi)容及次數(shù)無嚴(yán)格的控制。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者戒煙行為改變階段、每日吸煙支數(shù)、血壓。

1.3.2 研究工具 自行設(shè)計(jì)基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、血壓、高血壓病程、是否有合并癥、是否服藥治療、煙齡和每日吸煙支數(shù)等。戒煙改變階段評(píng)估問卷來源于癌癥預(yù)防研究 中 心 （Cancer Prevention Research Center，CPRC）［6］。使用5點(diǎn)正向計(jì)分法，如前意向階段定義為1分，維持階段定義為5分。

兩組患者分別于出院后第一個(gè)月、第三個(gè)月及第六個(gè)月使用電話隨訪進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)和分析。人口學(xué)資料使用描述性統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)；使用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組患者行為改變階段及每日吸煙支數(shù)的差異，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后行為改變階段比較 兩組患者不同隨訪時(shí)間的行為改變階段差異有顯著意義（F＝8.90，P＜0.01），干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。處理因素與隨訪時(shí)間的交互效應(yīng)為F＝13.69，P＜0.01，差異有顯著意義。各組內(nèi)隨訪時(shí)間效應(yīng)為F＝2.18，P＞0.05，差異無顯著意義（表1）。說明行為改變階段并不隨時(shí)間改變而改變，但是時(shí)間作用隨著處理因素的改變而改變。根據(jù)折線圖（圖1），干預(yù)組在干預(yù)后行為階段呈上升趨勢(shì)，而對(duì)照組出院后6個(gè)月比出院后1個(gè)月呈下降趨勢(shì)，兩組之間的差距隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而加大。

表1 兩組患者干預(yù)后行為改變階段的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)后行為改變階段的比較（±s）

FP干預(yù)組 44 3.93±1.04 4.09±0.96 4.41±1.19組別 例數(shù) 干預(yù)后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月8.90 0.00對(duì)照組45 3.80±1.47 3.20±1.42 3.18±1.70

圖1 兩組患者干預(yù)后行為改變階段折線圖（n）

2.2 兩組患者干預(yù)后每日吸煙支數(shù)比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的每日吸煙支數(shù)差異有顯著意義（F＝6.03，P＜0.05），干預(yù)組每日吸煙支數(shù)少于對(duì)照組。時(shí)間效應(yīng)為F＝4.54，P＜0.05，差異有顯著意義，說明各組每日吸煙支數(shù)隨著隨訪時(shí)間的改變而改變。從表中可以看出，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組每日吸煙支數(shù)均有上升。組別和時(shí)間的交互效應(yīng)為F＝1.46，P＞0.05，差異無顯著意義（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)后每日吸煙支數(shù)的比較（支／d，±s）

表2 兩組患者干預(yù)后每日吸煙支數(shù)的比較（支／d，±s）

FP干預(yù)組 44 1.14±2.98 1.55±4.88 1.73±6.30組別 例數(shù) 干預(yù)后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月6.03 0.02對(duì)照組45 4.11±8.52 4.51±8.16 5.87±8.05

2.3 干預(yù)后兩組血壓值比較 使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者出院后6個(gè)月收縮壓及舒張壓的差異，干預(yù)后干預(yù)組收縮壓及舒張壓均低于對(duì)照組，差異有顯著意義（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)后血壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者干預(yù)后血壓的比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預(yù)組44 127.34±10.66 78.30±7.95對(duì)照組 45 134.68±12.41 83.16±7.31 t－2.975 －2.987 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 TTM對(duì)高血壓患者戒煙干預(yù)的效果分析干預(yù)措施與患者行為改變階段匹配是干預(yù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于前意向階段患者，我們進(jìn)行干預(yù)時(shí)，先承認(rèn)吸煙的益處，比如提神、社交等，以獲得患者的信任及認(rèn)同，隨后才提及吸煙對(duì)健康的害處。第一次干預(yù)切忌內(nèi)容冗長(zhǎng)繁復(fù)，以致患者產(chǎn)生反感、抗拒及厭煩，且與第二次干預(yù)的間隔時(shí)間不可過短，需要給患者足夠的時(shí)間考慮。處于意向階段的患者可長(zhǎng)期在代價(jià)和利益之間產(chǎn)生極深的矛盾，如果沒有有效的干預(yù)措施鼓勵(lì)患者加強(qiáng)改變動(dòng)機(jī)，患者可長(zhǎng)期停留在意向階段。我們用圖文結(jié)合的方式強(qiáng)調(diào)吸煙的害處及戒煙的好處，加強(qiáng)患者的理解，而介紹戒煙成功的例子可讓患者對(duì)戒煙有最直觀的認(rèn)識(shí)。而對(duì)于準(zhǔn)備階段的患者，我們幫助其制定戒煙目標(biāo)時(shí)，需要關(guān)注其吸煙史；對(duì)于吸煙時(shí)間長(zhǎng)、每日吸煙支數(shù)多的患者，目標(biāo)制定注意循序漸進(jìn)原則。我們?yōu)樘幱谛袆?dòng)階段患者列舉一些復(fù)吸的誘惑情境，比如社交、心理壓力大、孤獨(dú)等［7］，鼓勵(lì)其繼續(xù)堅(jiān)持，增強(qiáng)患者抵擋誘惑情境的信心。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的行為改變階段高于對(duì)照組，其戒煙意愿強(qiáng)于對(duì)照組（F＝8.90，P＜0.01），并且此差異因隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而變得更為明顯（F＝13.69，P＜0.01）。由此可見，TTM 架構(gòu)的健康教育對(duì)戒煙意愿的促進(jìn)效果明顯且穩(wěn)定。由圖1我們也可看出，出院1個(gè)月時(shí)兩組的戒煙行為改變階段較為接近，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組出院后6個(gè)月較出院后1個(gè)月有所下降，而干預(yù)組在出院6個(gè)月后行為階段呈上升趨勢(shì)，兩組差距逐漸加大。由此可見，盡管住院的經(jīng)歷及疾病的癥狀對(duì)加強(qiáng)患者的戒煙意愿及行為有一定的作用，但隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)以及身體的康復(fù)，患者的戒煙意愿會(huì)逐漸降低，這也可能與患者出院恢復(fù)后重新進(jìn)入社會(huì)活動(dòng)，有較多機(jī)會(huì)遇到誘惑復(fù)吸的情境，應(yīng)對(duì)不良則會(huì)復(fù)吸。這也提醒我們，在以后的工作中，需注意對(duì)出院患者的隨訪，促進(jìn)患者戒煙意愿及加強(qiáng)戒煙行為的保持，防止復(fù)吸。

與行為改變階段一致，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的每日吸煙支數(shù)差異有顯著意義（P＜0.05），干預(yù)組每日吸煙支數(shù)少于對(duì)照組。盡管如此，兩組患者的每日吸煙支數(shù)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)均有所上升（P＜0.05），此變化與行為改變階段相反。這可能與有些患者盡管戒煙意愿得到加強(qiáng)，但是其意愿并未真正轉(zhuǎn)化為行動(dòng)有關(guān)，比如處于意向階段的患者轉(zhuǎn)至準(zhǔn)備階段，行為改變階段有所變化，但是其戒煙行為卻未有變化。

本研究結(jié)果表明，TTM建構(gòu)的健康教育對(duì)激發(fā)吸煙者戒煙動(dòng)機(jī)、保持戒煙行為及降低每日吸煙支數(shù)的效果均優(yōu)于對(duì)照組，該研究結(jié)果與Chouinard［8］及 Dunli等［9］研究結(jié)果相一致，優(yōu)于 Aveyard等［10］的研究。

3.2 戒煙干預(yù)對(duì)血壓的影響 本研究提示：干預(yù)后6個(gè)月，兩組患者血壓差異有顯著意義，干預(yù)組血壓低于對(duì)照組（P＜0.01）。

本研究對(duì)高血壓患者實(shí)施以TTM建構(gòu)的戒煙健康教育取得一定的效果，幫助他們提高了戒煙意愿及降低了每日吸煙支數(shù)。研究結(jié)果為戒煙健康教育提供了值得參考的信息。從本研究也可看出，盡管住院期間的戒煙教育尤為重要，效果明顯，但是出院后的延續(xù)健康教育也同樣重要，且因大部分高血壓患者居住在社區(qū)，因此可將TTM建構(gòu)的戒煙健康教育推廣至社區(qū)，以使更多的患者及人群收益。

（致謝：感謝香港衛(wèi)生署戒煙辦公室提供健康教育相關(guān)資料）

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Intervention effect analysis of trans－theoretical model for smoking cessation for the patients with hypertension

Chen Xiaofang，Xue Xiaoling，Lu Jue，etc

（CentreforDiseaseControlandPreventionofSuzhouIndustrialZone，Suzhou215006）

Objective To evaluate the effectiveness of trans－theoretical model（TTM）based intervention for patients with hypertension to quit smoking.Method 89patients（current smokers and ex－smokers）were recruited in a hospital in Suzhou，and were randomly divided into two groups.The experimental group（n＝44）

the TTM－based intervention while the control group（n＝45）received the conventional intervention.Smoking status and blood pressure were compared between two groups during six months after the patients discharged.Result The experimental group had the more positive stages of smoking cessation than that of the control group（F＝8.90，P＜0.01）.There may be an interaction between the intervention factors and time factors（F＝13.69，P＜0.01）.Daily cigarette consumption was less in the experimental group than that of the control group（F＝6.03，P＜0.05）.The daily cigarette consumption changed along with the time changed（F＝4.54，P＜0.05）.The blood pressure was lower in the experimental group than that of the control group （P＜0.01）.Conclusion The trans－theoretical model based intervention may be effectively for patients with hypertension to quitting smoking.

Trans－theoretical model Hypertension Smoking cessation

R471，R473.54

A

1002－6975（2013）05－0430－04

蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院與香港理工大學(xué)合作項(xiàng)目（編號(hào)：WP696W）

陳小芳（1976－），女，江蘇，碩士，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理，慢性病管理

薛小玲

2012－09－28）