滑膜切除術聯合補陽還五湯加味治療早期強直性脊柱炎髖關節病變

文 武

(重慶市巫山縣中醫院骨科,重慶巫山404700)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)又稱為竹節狀脊柱病,系累及中軸骨及近端大關節的血清陰性脊柱關節病,現代醫學病因尚不明確。病變對稱侵及骶髂關節、椎間小關節、附件韌帶和近軀干的大關節,最后導致纖維性或骨性強直和畸形。髖關節是本病最常見累及的關鍵,約占50%[1]。當前對于AS引起的髖關節病變尚無公認的有效治療方法,我院近年來采用滑膜切除術聯合術后中藥治療髖關節病變取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月-2010年10月收治的45例(51髖)早期強直性脊柱炎髖關節病變患者作為研究對象,選取病例均符合1985年修改后的AS診斷標準[2],排除伴有全身疾病不能耐受手術者、局部感染嚴重不能控制者、嚴重心肝腎功能不全者。45例AS患者中男37例,女8例;年齡12～38歲,平均(18.7±5.2)歲;病程 5個月 ～7年,平均(2.6±0.8)年;術前HLAB27檢查陽性者41例。

1.2 手術方法 采取硬膜外或全麻。備血400 mL,患者取仰臥位,術側墊高20～30°。采用髖關節前外側(Smith-Petersen)切口入路,顯露患側髖關節前、內外側關節囊,作十字切開,可見滑膜膨出。連同前內外側滑膜和關節纖維層一并切除干凈。關節后方的滑膜可用刮匙清除,刮除股骨頭及髖臼邊緣的肉芽組織和血管。止血,沖洗切口、放引流管。術后24 h拔除引流管,2 d后開始練習四頭肌功能,1周后被動及主動練習。

1.3 術后用藥 術后3～5 d開始給予補陽還五湯加味治療,方劑為:黃芪30～50 g,當歸、赤芍、川芎、牛膝各10～15 g,熟地黃、雞血藤各 15～20 g,桃仁、紅花、地龍、威靈仙各5～10 g。加減法:腎陽虛者加制附片、肉桂、杜仲;肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、枸杞子;氣血不足者加黨參、白術、白芍;氣血瘀滯者加乳香、沒藥、姜黃;風濕阻滯者加獨活、防風、桂枝;寒濕凝滯者加制川烏、制草烏、細辛;肢體麻木者加桂枝、烏梢蛇、全蝎。上述藥物每日1劑,分早晚2次服用,連續服用30 d為1個療程,治療3個療程后停藥。

1.4 觀察指標 術后隨訪觀察2～4年,對患者術后髖關節行CRP、ESR、Harris髖關節功能評分及放射學Larsen評分[3]。

1.5 統計學方法 本組數據均采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理,計量資料采用均數標準差(±s)表示,組間進行t檢驗。

2 結果

2.1 放射學Larsen評分效果 45例患者術前骶髂關節放射學Larsen評分包括2級15例,3級23例,4級7例;隨訪結束時16例患者Larsen評分進展,8例由2級進展為3級,5例由3級進展為4級,3例由2級進展為4級。

2.2 術前和隨訪結束時CRP、ESR水平比較 45例患者隨訪結束時CRP與ESR水平均明顯低于手術前(P＜0.01),具有統計學意義。隨訪結束時45例患者中CRP、ESR水平異常者分別為2、4例,明顯少于手術前的38、41例,見表1。

表1 本組患者術前和隨訪結束時CRP、ESR水平比較(±s,n=45)

表1 本組患者術前和隨訪結束時CRP、ESR水平比較(±s,n=45)

時 間 CRP/(kU/L) ESR/(mm/h)手術前 29.5±6.5 48.2±10.3隨訪結束 4.8±0.9 21.2±4.7

2.3 術前、隨訪結束時Harris評分比較 隨訪結束時本組患者各項Harris評分均較手術前有顯著改善(P＜0.01),僅有2例患者出現髖關節功能障礙加重,保守治療無效最終行髖關節置換術治愈,見表2。

表2 本組患者術前、隨訪結束時Harris評分比較(±s,n=45)

表2 本組患者術前、隨訪結束時Harris評分比較(±s,n=45)

時 間 疼痛 功能 關節活動度 總分手術前 21.25±6.23 24.35±3.252.23±0.42 56.27±7.23隨訪結束 40.21±7.43 39.41±8.164.45±1.39 89.23±12.04

3 討論

強直性脊柱炎(AS)是一種古老的疾病,早在古埃及即有關于本病的描述。一直被認為是類風濕性關節炎(RA)的變異而被稱為“類風濕關節炎,中樞型”或“類風濕脊柱炎”。直到1973年人們發現了AS與HLA-B27相關,之后隨著對AS認識的不斷加深,使得AS從RA中分離出來,成為血清陰性脊柱關節病的范疇[4-6]。本病的病因病機主要是腎虛督脈空虛為本,感受外邪為標,腎虛督脈空虛則不能鼓舞衛陽之氣抗邪,風、寒、濕之邪乘虛侵入機體,痹阻經絡,氣血不暢,筋骨失養而發病。這與現代醫學提出的人類基因構型或變異及感染和環境因素的誘發起病學說有相通之處[8-9]。

本研究所采用的補陽還五湯加味主要作用為益氣補腎、活血祛瘀,大量黃芪補氣益陽,當歸、牛膝、熟地黃、雞血藤補血益腎,桃仁、紅花、地龍、赤芍、川芎、威靈仙活血祛瘀。全方根據患者具體情況加味用藥,如補益腎陽、補氣益血、活血化瘀、疏風利濕、溫陽散寒等,全方共奏補氣益血、疏風通絡、活血祛瘀之功[10]。AS患者術后屬于氣血瘀滯而不足的狀態,此時給予補陽還五湯加味治療能夠提高機體免疫力、改善滑膜腔炎癥狀態,減輕滑膜充血、水腫、滲出和肉芽組織增生,同時減緩關節軟骨和軟骨下骨質的病理性破壞,減輕纖維強直、關節囊滑膜肉芽組織增生程度,有利于改善患者患髖關節功能狀態水平,同時降低術后并發癥、提高治療效果[11-12]。本研究組患者比較了術前和隨訪結束時骶髂關節放射學Larsen評分和Harris評分,結果隨訪結束時絕大多數患者患髖關節功能狀態均有顯著改善,表現為疼痛減輕、關節活動范圍擴大等,本組僅有2例患者在隨訪過程中疼痛加重、關節功能障礙未得到明顯減輕,給予髖關節置換后治愈。顯示滑膜切除術聯合術后中藥治療可有效提高手術治療效果和患者髖關節術后恢復水平,對隨訪期間髖關節疼痛和關節活動度具有良好的改善作用,術后療效穩定,值得推廣應用。

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