聯合檢測D－ 二聚體和纖維蛋白原在肺栓塞中的診斷價值

王玎玲，肖 楠（.北京大學第一醫院檢驗科 00034；.北京市民航總醫院檢驗科 0005）

肺栓塞（PE）發病率、病死率及誤診率均頗高，已成為國內外重要的醫療保健問題之一［1］。因此，正確認識本病的臨床特征，早期診斷和治療是臨床醫師共同關注的課題。作者對疑似PE患者及確診PE患者D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（FIB）及血小板（PLT）結果進行統計學分析，探討其在PE診斷中的價值，從而為臨床提供更為簡便易行、安全可靠的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例為本院呼吸內科2009年1月至2011年12月住院的可疑PE患者148例，均有呼吸困難、胸痛、喘憋、咳嗽等癥狀，其中男79例，女69例，年齡在20～94歲，平均69.4歲。其中確診PE患者32例，均符合中華醫學會呼吸病分學會2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》的診斷標準［2］，平均年齡（65.13±15.94）歲。對照組116例為其他呼吸系統疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺病、肺癌、呼吸衰竭等，平均年齡（70.65±12.78）歲。兩組性別構成比、平均年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除病歷資料不完整以及入院前使用抗凝藥物治療的患者。

1.2 儀器與試劑 D－D、FIB測定分別采用免疫比濁法和Cluass凝固法，選用Beckman－Coulter公司生產的ACL TOP全自動凝血分析儀及其配套試劑盒進行檢測；PLT測定采用光散射原理，選用西門子公司生產的ADVIA2120血細胞分析儀及其配套試劑進行檢測，操作過程嚴格按照儀器、試劑使用說明書進行。

1.3 方法 患者入院后第一時間（未使用任何抗凝藥物前）用真空采血管采集靜脈血2管，其中一管為枸櫞酸鈉1∶9抗凝，以3 000r/min離心10min后，進行D－D及FIB測定；另一管為乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）抗凝，進行PLT測定。測定均在采血后2h內完成。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件包進行統計處理，對組間檢測值差異的計算使用t檢驗和秩和檢驗，計算診斷效力和疾病預測方程時使用二元Logistic回歸和ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PE組D－D和FIB與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；PLT在兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。D－D單獨作為PE診斷標準的ROC曲線下面積為0.709（95%CI＝0.604～0.813），靈敏度78.12%，特異性56.03%，陽性預測值為32.90%，陰性預測值為88.50%；FIB單獨作為PE診斷標準的ROC曲線下面積為0.682（95%CI＝0.601～0.756），靈敏度50.00%，特異性83.62%，陽性預測值45.7%，陰性預測值85.80%；D－D和FIB綜合診斷PE時的ROC曲線下面積為0.741（95%CI＝0.635～0.847），靈敏度62.50%，特異性82.76%，陽性預測值50%，陰性預測值88.9%。D－D和FIB綜合診斷指標的PPV和NPV都較單獨診斷時高，見圖1。

表1 兩組年齡和各指標值及其區別

圖1 D－D和FIB單獨以及二者綜合診斷PE時的ROC曲線

3 討 論

PE的病因復雜，病情危重，臨床表現常為不典型，誤診率和漏診率較高。目前我國PE的年發病率為0.1%［3］。如未經及時診治，肺栓塞病死率可高達30%，但經過充分治療，病死率可降至6%～8%［4］，由此可見肺栓塞的早期正確診斷意義重大。PLT是一種具有黏附、聚集、釋放等多種生理功能的無核細胞，在血栓的形成中發揮重要作用，它與動靜脈血管疾病有關［5－6］。但本組資料顯示，PLT對肺栓塞并不具有臨床診斷的意義。

D－D是纖溶酶水解交聯蛋白形成的特異性降解產物，是特異性反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進的標志物之一［7－8］。本組資料顯示，在PE患者血漿中D－D水平均明顯高于對照組（非PE患者），兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。D－D對PE診斷的敏感性（78.12%）和陰性預測值（88.50%）較高，但特異性（56.03%）和陽性預測值（32.90%）不高。其特異性較低主要原因是在各類血栓性疾病如深靜脈血栓（DVT）、彌散性血管內凝血（DIC）以及呼吸系統多種疾病，尤其是慢性阻塞性肺病（COPD）、呼吸衰竭和兩種以上的呼吸系統并發癥中D－D水平均可升高，且隨著年齡的增大，D－D的特異性也會有所降低，在30～39歲年齡段其特異性為72%，但在80歲以上年齡段，其特異性會下降到9%［9］。許多研究表明，D－D檢測的臨床價值在于其陰性結果，對于無或較低肺栓塞傾向（Wells評分小于或等于5）的患者，D－D陰性可基本排除肺栓塞。另一方面對于高度肺栓塞傾向（Wells評分大于5）的患者，即便D－D水平正常也有可能發生肺栓塞［10］。

凝血過程中FIB在凝血酶的作用下轉化為纖維蛋白并交織成網，使得血漿及全血黏度增加；FIB還可促進紅細胞和血小板聚集，從而促進血栓形成。FIB屬于Ⅱ類急性時相反應蛋白，在機體受損時其濃度成倍增高［11］。近年來人們發現血漿FIB升高是血栓性疾病的重要危險因素，可作為判斷血栓前狀態及肺組織損傷的重要指標。本組資料顯示，PE患者血漿FIB水平要比對照組低，而對PE診斷的特異性（83.62%）和陰性預測值（85.80%）較高。這可能是由于PE患者不僅處于高凝狀態同時也存在繼發性纖溶亢進，使得FIB水平并沒有明顯變化；而對照組多為肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重期及肺癌的患者，這些均屬急性時相反應疾病，均會引起FIB不同程度上的升高［12］；且隨年齡的增長人體對FIB的清除能力也會有所下降，表現為相對升高。本組資料中PE組的平均年齡［（65.13±15.94）歲］要低于對照組［（70.65±12.78）歲］，這也是PE組FIB低于對照組的原因之一。但FIB對PE診斷的敏感性（50%）較低，并不適宜單獨作為PE的診斷指標。

本研究采用二元Logistic回歸和ROC曲線分析，發現DD和FIB聯合診斷PE時的ROC曲線下面積、陽性預測值和陰性預測值都較單獨診斷時高，因此在臨床中同時檢測D－D和FIB對PE的早期診斷與治療具有相當重要的意義。由于本研究屬回顧性研究，很難排除一些對檢測項目有影響的因素，如患者有無吸煙史、有無基礎疾病等，這些在今后的研究分析中還有待完善。

綜上所述，聯合檢測D－D和FIB對早期診斷PE具有快速、簡便、價廉等優勢，值得在臨床診治過程中廣泛推廣。

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