探討某院制定規范化的第三產程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發生和嚴重程度上的影響

游志鵬

（廣東省中山市博愛醫院產科，廣東 中山28400）

探討某院制定規范化的第三產程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發生和嚴重程度上的影響

游志鵬

（廣東省中山市博愛醫院產科，廣東 中山28400）

目的 探討我院制定規范化的第三產程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發生和嚴重程度上的作用。方法 將2011年1～9月在我院出生的2832例新生兒作為研究組，2010年1～9月2332例新生兒作為對照組，兩組在性別、胎齡、體質量、分娩方式、高危因素上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中研究組采用重新修訂的新生兒即刻護理操作方案，對照組采用傳統的新生兒即刻處理方案。對兩組復蘇成率，復蘇時間、窒息發生率等進行回顧性分析、比較。結果 研究組總體復蘇成功率明顯高于對照組（99.02%比84.15%， χ2=28.76，P＜0.01），且總體復蘇時間明顯短于對照組[（36.4±23.7）s （66.2±35.4）s]（t=-8.66，P＜0.01），其中研究組重度窒息兒在采用新方案后復蘇成功率達77.78%，均不需要采用氣管插管，而對照組則均需要采用氣管插管進行復蘇。另外，新方案組使1min內復蘇成功的人數明顯高于對照組，新生兒窒息的發生率明顯降低（P＜0.01）。結論 細節管理和護理質量持續改進提高了產房整體的窒息復蘇技術水平，降低了新生兒窒息發生率，避免了不良事件的發生，達到了提高醫療服務質量的目的。

產房；第三產程；新生兒窒息

隨著社會的不斷發展和進步，人們的法律意識不斷增強，醫療服務面臨著多種挑戰。助產專業同其他專業相比，醫療風險更大，產科糾紛位居全國前列，特別是因出生窒息造成新生兒死亡和殘疾[1]。而有效地復蘇將解決大多數出生新生兒的窒息問題。2004年起，我院全面開展新生兒窒息復蘇技術培訓計劃，并加強了產房和兒科之間的合作力度以及新生兒監護室的建設。但是分娩窒息仍然是造成新生兒死亡的主要原因。在臨床調查中發現，我們過度重視了對預見到的新生兒窒息的復蘇，而忽略了出生的過程本身具有較大風險，那些可能造成生命危險的并發癥可能毫無征兆，甚至來勢洶洶。為實現新生兒窒息復蘇的無縫隙管理，提高搶救成功率。2011年起，我院領導針對出生的新生兒采用規范、統一的操作標準，在快速評估的前提下，決定執行健康新生兒的日常護理或出生后沒有呼吸的快速復蘇處理，其中復蘇操作是從新版新生兒窒息復蘇中總結出的能夠被助產士接受且作為復蘇成功的基礎步驟即快速評估、初步復蘇和輔助呼吸在新生兒出生一min的黃金時刻段內應用。該套方案的臨床價值已在實踐中得到認同，現已納入助產士的日常培訓計劃中。具體內容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2011年1～9月在我院出生的2832例新生兒的出生情況和2010年1～9月2332例新生兒出生情況進行回顧性分析、比較，兩組在性別、胎齡、體質量、分娩方式、高危因素上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2011年作為研究組采用重新修訂的新生兒即刻護理操作方案，2010年作為對照組采用傳統的新生兒即刻處理方案。

1.2 執行方案

1.2.1 遵循：評估—決策—措施原則。

①快速評估：哭聲（洪亮、無痰鳴音）、肌張力（有力）、皮膚顏色（紅潤、足月）。②保暖。將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發呼吸抑制也要避免高溫。③體位：置新生兒頭偏向一側，輕度伸仰位（鼻吸氣位）。④健康新生兒采取的護理措施：擦干全身、早期母乳喂養指導。⑤任何一項為“否”，執行以下新生兒基本復蘇操作流程：A清理呼吸道：注意方法的選擇：a.手法擠壓法：將新生兒頭偏向一側，然后一只手的拇指自下向上擠壓前頸部和咽部，另四個手指自鼻根部向下擠壓鼻口腔，擠出黏液[4]。每一個初生兒都可采用。b.電動吸引法（對于肌張力差的，最好謹慎使用，以免加重缺氧），調節負壓壓力（＜100mmHg），將吸引管緩慢進入，到達咽喉部邊旋轉邊上抬，吸痰時間＜10s[2]，且要邊吸邊觀察新生兒的狀況（一旦發現缺氧加重，立即停止吸痰）。c.擦拭法：紗布快速擦干口周的分泌物[6]。此方法主要針對出生后軟弱無力，面色青紫的新生兒，為縮短建立呼吸的時間。B擦干全身。一方面為減少散熱達到保溫的目的，另一方面作為一種刺激來誘發新生兒呼吸。C觸覺刺激：用紗布快速摩擦背部1～2次或輕彈足底[2]即可。D輔助呼吸：口對口人工呼吸、氣囊復蘇。是復蘇成功的關鍵。

1.2.2 新生兒窒息的定義，參照《婦產科學》中根據新生兒1min Apgar評分＜7分為標準，其中0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。

1.2.3 統計學處理

采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料采用t檢驗，以P＜0.05，P＜0.01為有顯著差異性，提示有統計學意義。

2 結 果

兩組新生兒窒息的發生率，窒息的程度及復蘇效果，表1顯示研究組總體復蘇成功率明顯高于對照組（99.02%和84.15%，χ2=28.76，P＜0.01），總體復蘇時間明顯短于對照組[（36.4±23.7）s和（66.2 ±35.4）s]（t=-8.66，P＜0.01）;其中研究組助產士復蘇成功率為7/9，對照組6例復蘇不成功需要進行氣管插管；雖然在輔助呼吸的使用上兩組差異無統計學意義，但采用通氣操作的時間新法組早于對照組[（34.6±33.6）s和（106.4±42.0）s]（t=-4.45，P＜0.01），因此1 minApgar評分8～10分的新生兒明顯高于對照組（80.00%和42.86%， χ2=23.04，P＜0.01）。

3 討 論

從統計結果很明顯，雖然進行了新生兒窒息復蘇技術的培訓，但是并不代表在臨床實踐中能夠得到有效地應用，培訓完成后，大部分只是掌握了理論知識以及在模型中來執行該項操作，如果不進行臨床實踐有可能很快會丟失，特別是對于一線的初級助產人員。所以，觀察組中助產士的復蘇操作技術應用效果較差，而且大部分將重點放在了胸外按壓和氣管插管的應用，并且在操作應用的目的不明確，而研究組中的方案屬于日常應用的操作，所以對于每一出生的新生兒都做好了隨時進行復蘇的準備，而加入的基本復蘇方案更是符合助產士的能力范圍下的簡單、有效、低成本的操作，為那些突然發生的、沒有醫療援助的新生兒窒息復蘇提供保障。在方案中的基本方案是在新版新生兒窒息復蘇的前提下精簡和概括出來的，其中在首次評估中，研究組發現，如果采用窒息復蘇指南中的“肌張力，呼吸或哭聲，皮膚顏色，羊水清？足月？”幾方面的評價標準[7-8]，除非具有一定的臨床經驗和判斷決策能力的助產人員，否則很難在短時間內得到一個快速準確的結果。為實現這一目標，研究組將肌張力、呼吸（哭聲）和皮膚顏色作為評估的對象。這是在結合世界衛生組織對新生兒出生后的首次評估上提出的：將哭聲，皮膚顏色和肌張力相結合是最好的預測臍帶異常pH值（相關系數為0.71，R=0.38）[9-10]的觀點上提出的，因為PH值是我們判斷新生兒窒息與否的金標準。而且臨床中也發現在對哭聲、肌張力、皮膚顏色的判斷上直接、簡單、準確度高，為“一線人員”的快速評估準確提供了保障。再則對呼吸道的清理上研究組要求應根據新生兒出生時的狀況選擇適宜的方式，因為根據世衛組織在基本復蘇指南中的建議：只有在新生兒進行初步復蘇時可以采用負壓吸引吸痰，但是也并非常規，因為有交叉污染的風險[11-13]。而且負壓吸引如果負壓大小、插入深度、持續時間把握不好，就會引起呼吸暫停，上呼吸道損傷，心動過緩，并建立呼吸延遲。特別是在新生兒未建立呼吸前危險更大，因此我們要根據情況采用適宜的操作已達到最佳效果。在對新生兒執行觸覺刺激上，正常情況下，因為受到壓力溫度改變以及外界的刺激，出生為會在出生后幾秒鐘內迅速建立呼吸，然后啼哭。只有新生兒在原發性呼吸暫停呼階段，采取輕彈足底或快速有力的摩擦背部20s即可[14]。但是避免采用拍打背部，拳擊腳底等對新生兒有傷害的操作。特別是當那些處于繼發性呼吸暫停的新生兒，除非盡快建立輔助通氣，否則會造成新生兒死亡。因此，輔助呼吸的及時應用是復蘇環節成功與否的關鍵。我們知道，5%～10%的嬰兒新生兒出生時，需要清理呼吸道或觸覺刺激[15]，3%～6%的需要初步復蘇和輔助通氣[16]。只有小于2%的新生兒需要胸外按壓，氣管插管，或藥物。也就是說，大多數輕中度窒息的新生兒通過短期供氧、輔助呼吸處理恢復呼吸，而不需要胸部按壓和藥物[17]。而且，研究組也沒有將胸外按壓作為助產士掌握的內容，是因為按照世衛組織指導中，除非新生兒有持續性心動過緩，才執行胸外按壓[18]，而且有研究表明，即使是熟練的助產人員也不能準確的評估心率/新生兒的脈搏，只有那些在較小的壓力環境下熟練的醫生可能會準確評估心率，并作出正確的決定，因此，新生兒若需要胸外按壓往往是進入的重癥監護室后才執行的復蘇手段。因此，在新生兒復蘇的最初階段還是要重視對新生兒有效通氣的建立。雖然方案中的基本復蘇不能處理所有的新生兒窒息，但是對于大多數的窒息兒來說，他仍然是非常有效的，且作為一項低成本簡單有效的方案，可以解決絕大多數新生兒的窒息。

表1 兩組新生兒窒息1、5minApgar評分[4]兩組比較

我院重新修訂的新生兒護理方案，實現了對出生新生兒即刻護理這一薄弱環節的標準化規范。制定的基本復蘇步驟精簡單有效、成本低廉更容易被一線人員接受，提高了助產士積極復蘇的主動性，而將基本復蘇與常規護理的一體化，實現了對出生新生兒即刻護理的無縫隙管理，擴大了復蘇的臨床覆蓋面，鍛煉了技術，為意外狀況下的復蘇提高保障，最終達到有效降低新生兒窒息發生和嚴重程度的目的。

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