不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后影響的臨床觀察

陳 琳 鄭艷萍* 熊 平

（南昌市第三醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330009）

不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后影響的臨床觀察

陳 琳 鄭艷萍* 熊 平

（南昌市第三醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330009）

目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后采用不同鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)婦預(yù)后的影響。方法 將80例采用腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機分成硬膜外自控鎮(zhèn)痛組（PCEA）40例和靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA）40 例，觀察術(shù)后12h、24h、48h鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜程度、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組鎮(zhèn)痛效果均滿意，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率在頭暈、惡心嘔吐、下肢異感、尿潴留等方面有顯著性差異，其他均無顯著性差異。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛均能得到滿意的臨床治療效果，但是各有優(yōu)缺點。

剖宮產(chǎn)；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；靜脈自控鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)對機體產(chǎn)生的不良影響，利于產(chǎn)婦康復(fù)。但是產(chǎn)科的術(shù)后鎮(zhèn)痛又有其特殊性，既要考慮產(chǎn)婦本身的疼痛問題，又要保證產(chǎn)婦不因鎮(zhèn)痛而影響對新生兒的哺育。本研究旨在觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后采用經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者80例，ASA分級I～Ⅱ級，年齡20～35歲，體質(zhì)量50～85kg，孕周37～41周，無心、肝、腎等重要臟器功能障礙，無藥物過敏史及麻醉藥物成癮史，無硬膜外麻醉禁忌癥的患者。隨機分成PCEA組（40例）和PCIA組（40例）。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

入室后所有患者均連接多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度和呼吸頻率，建立靜脈輸液通道。均無術(shù)前用藥，兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。經(jīng)L3～4間隙穿刺，穿刺成功后，回抽腦脊液回流通暢，注入0.3%布比卡因2.5mL，術(shù)中鎮(zhèn)痛肌松完善者入選。術(shù)后連接一次性全自動鎮(zhèn)痛泵（愛普泵，型號DDB-Ⅰ型，愛普科學(xué)儀器有限公司，參數(shù)設(shè)置：背景劑量2.5mL/h，PCA4mL/次，鎖定時間20min，持續(xù)時間48h）。PCEA組術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，配方為每100mL中含羅哌卡因150mg，芬太尼1.0mg；PCIA組術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，配方為每100mL中含芬太尼1.0mg，昂丹司瓊16mg。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果評估：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，分別記錄術(shù)后12h、24h、48h的VAS評分。0分，為無痛；10分，為劇痛，＜3分，為良好；3～4分，為基本滿意；≥5分，為差。

1.3.2 鎮(zhèn)靜效果評估：采用Ramsay評分法（RSS）評估鎮(zhèn)靜程度，1分為不安靜、煩躁：2分為安靜合作：3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒：5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 其他指標：對呼吸抑制（呼吸次數(shù)＜8次/min，SpO2＜90%）、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢異感、尿潴留等不良反應(yīng)進行觀察。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 PCEA組的VAS評分在術(shù)后各時間段均低于PCIA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），RSS鎮(zhèn)靜評分PCIA組顯著高于PCEA組（P＜0.05），（表1），兩組術(shù)后呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢異感、尿潴留等發(fā)生情況見表2。

表1 術(shù)后各時間點VAS、RSS評分比較（）

表1 術(shù)后各時間點VAS、RSS評分比較（）

*P＞0.05，△P＜0.05

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表2 不同鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦藥物副反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛可引起機體明顯應(yīng)激反應(yīng)，加劇組織分解代謝，對機體的傷口及康復(fù)極為不利。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，消除因疼痛導(dǎo)致的緊張不安、焦慮等不良情緒，使產(chǎn)婦能夠充分配合治療，心情舒暢，睡眠好，從而有更多的精力投入新生兒哺育中。

本臨床觀察顯示，硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好，局麻藥需求量小及出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)較少的優(yōu)點。但是該方法也存在某些不足，即當硬膜外導(dǎo)管偏向一側(cè)時，局麻藥擴散效果欠佳，個別產(chǎn)婦可出現(xiàn)下肢異感、尿潴留等副作用。靜脈自控鎮(zhèn)痛雖然也具有鎮(zhèn)痛效果好，較少出現(xiàn)下肢異感、尿潴留等優(yōu)點，但在不良反應(yīng)方面，臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者惡心嘔吐發(fā)生率增加，胃腸蠕動的恢復(fù)時間也延長[1]，這可能與芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛升高血漿胃動素水平有關(guān)[2]，而超生理劑量的胃動素則可引起全部小腸的強烈的時相性收縮，導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適[3]。5-羥色胺受體參與胃動素引起的時相性收縮[4]，因此，我們在靜脈鎮(zhèn)痛組的藥液中加入5-羥色胺受體拮抗劑昂丹司瓊，有效地降低惡心、嘔吐發(fā)生率。ManullangTR等研究認為椎管內(nèi)麻醉鞘內(nèi)注入芬太尼對惡心嘔吐有較強的抑制作用[5]，而本觀察也發(fā)現(xiàn)PCEA組未加入止吐劑昂丹司瓊，其惡心、嘔吐發(fā)生率亦較低。由此可見，芬太尼的致嘔作用主要與用藥途徑有關(guān)，而與劑量關(guān)系不大。目前硬膜外鎮(zhèn)痛最常用的藥物配伍是阿片類藥物與局麻藥合用，既充分發(fā)揮兩類藥物的特點，又可增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而PCIA要達到相似的鎮(zhèn)痛效果，其芬太尼靜脈用量必然要多于硬膜外用量，且經(jīng)靜脈直接作用于中樞神經(jīng)，故PCIA組頭暈的發(fā)生率高于PCEA組，同時還存在呼吸抑制的潛在風(fēng)險。

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）都能為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但均會發(fā)生一些不良反應(yīng)。針對不同的鎮(zhèn)痛方法，臨床上宜密切觀察，采取相應(yīng)的對策，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高產(chǎn)婦的舒適度及生活質(zhì)量。

[1] Bibby PF.Postoperative nausea management and patient-controlled analgesia[J].B J Nurs,2001,10(12):775-780.

[2] 劉濤,熊作長,王英偉,等.芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對血漿胃動素的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(5):274-276.

[3] 陳元方主編.胃腸肽類激素基礎(chǔ)與臨床[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997,328.

[4] Yoshida N,Mizumoto A,Iwanaga Y,et al.Effect of 5-hydroxytryptamine 3r ecepte rantagonists on gastrointestinal motor activity in conscious dogs[J].J Pharmacol Exp Ther,1991,256(1):272-278.

[5] Manullang TR,Viscomi CM,Pace PL.Intrathecal fentanyl is superior to intravenous ondansetron for the prevention of perioperative nausea during cesarean delivery with spinal anesthesia[J].Anesth Analg,2000,90(5):1162-1166.

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1671-8194（2013）28-0119-02

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