剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰的影響（附88例臨床分析）

秦亞男

（山西省介休市衛生學校附屬醫院婦產科，山西 介休 032000）

剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰的影響（附88例臨床分析）

秦亞男

（山西省介休市衛生學校附屬醫院婦產科，山西 介休 032000）

目的 探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰的影響。方法 回顧性分析我院2010年1月至2012年1月收治的88例有剖宮產史孕婦的分娩方式、分娩結局、母兒并發癥以及醫療費用，并將其中再次剖宮產（RCS）62例與同期首次剖宮產（PCS）62例進行對照；將其中剖宮產術后陰道分娩（VBAC）26例與隨機抽取非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）26例進行對照分析。結果 88例中39例行陰道試產，26例試產成功，成功率66.7%；RCS62例，手術產率70.5%。VBAC組先兆子宮破裂發生率、產后出血量、新生兒窒息發生率及產后病率與對照組比較差異無顯著性意義（P＞0.05），而RCS組產后出血量、腹腔粘連發生率均高于PCS組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結論 剖宮產術后再次妊娠并非剖宮產絕對指證，無試產禁忌者，并經孕婦及家屬同意，在嚴密監護下可行陰道試產。

剖宮產；妊娠；瘢痕子宮；分娩方式；陰道試產

隨著剖宮產率及剖宮產術后再次妊娠率的上升，剖宮產術后再次妊娠問題及陰道分娩（VABC）愈加引起關注。而VABC的成功率已達到60%～80%[1]。本文報道我院2010年1月至2012年1月收治剖宮產術后再次妊娠分娩者88例，結合相關文獻探討剖宮產術后再次妊娠的分娩方式及其對母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2010年1月至2012年1月收治的剖宮產術后再次妊娠孕婦88例，占同期分娩總數的8.9%（88/985）。RCS62例，剖宮產術后陰道分娩（VBAC）26例。孕婦年齡18～44歲，妊娠次數2～6次，孕周35+4～41+6周。距前次剖宮產時間17個月～13年不等，其中＜2年6例，2～5年68例，6～10年9例，10年以上5例，既往術式為子宮下段橫切口82例，宮體部縱切口6例。

1.2 方法

對住院的剖宮產術后再次妊娠88例的臨床資料進行分析。對孕婦的生育年齡、產前檢查情況及超聲檢查胎兒宮內情況、瘢痕愈合程度等了解，同時抽取同期初次剖宮產（PCS）62例與RCS組進行比較；隨機抽取同期非瘢痕子宮妊娠陰道分娩（VBNC）26例與VBAC組26例進行比較分析。

1.3 統計學處理

計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢測，新生兒的apgar評分數據根據wilcoxon檢驗，針對試驗結果，P＜0.05則顯示統計結果有統計學差異。

2 結 果

2.1 分娩方式的選擇根據產前病史的采集及超聲檢查結果，遵循剖宮產指征和試產禁忌決定分娩方式。若前次剖宮產指征或胎兒宮內缺氧不能糾正或患者拒絕試產，則選擇再次手術產；若無試產禁忌且患者及家屬要求試產，則選擇陰道試產。如表1。

表1 分娩方式的選擇根據產前病史的采集及超聲檢查結果

2.2 剖宮產術后進行陰道分娩和再次剖宮分娩的出血量相比情況見表2。

2.3 RCS組與PCS組術中、術后情況比較見表3。

3 討 論

3.1 剖宮產再次妊娠分娩現狀

我國剖宮產再次妊娠陰道分娩的成功率為35%～92%，恰當進行陰道試產可以降低剖宮產率和相關并發癥的發生。通過觀察孕婦腹形以及原手術瘢痕的愈合情況、胎位、骨盆等情況來決定分娩方式。剖宮產陰道試產禁忌：子宮破裂危險高的患者不建議陰道試產，包括曾行常規剖宮產縱切口或T型切口或廣泛經子宮底手術；曾有子宮破裂史；阻礙陰道分娩的內科或產科并發癥；不具備外科醫師、麻醉師及輸血條件不能施行急診剖宮產術。

表2 剖宮產術后進行陰道分娩和再次剖宮分娩的出血量相比情況

表3 RCS組與PCS組術中、術后情況比較

3.2 剖宮產再次妊娠分娩注意事項

為提高VBAC的成功率與規范VBAC臨床工作，結合我院近幾年來對剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇的經驗教訓，以下條件可行陰道試產：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，無切口撕裂，術后切口為甲級愈合；②前次剖宮產指征不存在又未出現新的剖宮產指征；③無妊娠合并癥及不適合陰道分娩的內外科并發癥；④患者自愿試產；⑤有較好的醫療監護設備。

對再次剖宮產而言，陰道試產避免了再次剖宮產帶來的諸多風險和相關并發癥。本文RCS組產后出血率、腹腔嚴重粘連率等均高于PCS組，有文獻報道再次剖宮產盆腹腔粘連發生率可達45.67%[2]。而陰道試產成功的孕婦不僅平均住院時間短、分娩費用低、產后恢復快，降低了產婦近遠期并發癥，同時也降低了剖宮產率。與剖宮產兒相比陰道分娩的新生兒其醫源性早產、新生兒損傷、新生兒濕肺的發生率等等均低于剖宮產兒。而陰道試產最嚴重的并發癥是子宮破裂，此并發癥的發生主要取決于子宮瘢痕的愈合情況，術后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態，但隨著時間的延長，子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原結構及彈性，故剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。所以臨床上要求剖宮產術后再次妊娠的時間至少在術后2年以上。

3.3 剖宮產再次妊娠分娩對母嬰的影響

剖宮產再次妊娠分娩，一定要遵循試產禁忌，加強產程觀察，謹慎使用縮宮素，陰道試產則優于再次剖宮產，盡量減少對母嬰的影響。本文試產39例，26例獲得成功，成功率66.7%。在具備監護設施、輸血及搶救條件的前提下，如能做到產前正確評估病情，嚴格遵循陰道試產指征，鼓勵更多的剖宮產術后再次妊娠者施行陰道分娩，使剖宮產率能有效地控制在一個較合理的范圍。陰道分娩會減少患者腹腔粘連，子宮內膜異位癥發生率減少，住院時間短、發生的費用低，在經濟、心理等各方面都滿足了孕產婦的需求。

另外，還要特別注意，一是預防母親并發癥的發生，其中子宮破裂是常見的一種現象，在試產過程中一定要有專人密切觀察，觀察孕婦腹部形態及子宮下段有無壓痛，要多聽胎心音，一旦發現異常，立即停止試產，進行剖宮方式結束分娩。二是對胎兒的影響。從研究的過程來看，子宮破裂后，出血較為緩慢，常伴有胎兒窘迫，但新生兒感染的概率與正常陰道順產的嬰兒沒有明顯的差距，也并不會增加新生兒發病的概率。

[1] Harper LM,Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean[J].Obstet Gynecol Surv,2008,63(8):538-545.

[2] 李麗.剖宮產術后再次妊娠259例分娩分析[J].基層醫學論壇, 2011,15(2):123.

Again the Choice of the Ways of the Pregnancy Childbirth after Cesarean Section and the Impact on Maternal and Infant (With 88 Cases of Clinical Analysis)

QIN Ya-nan
(Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Jiexiu Medical School, Jiexiu 032000, China)

Objective To investigate the selection of the pregnancy childbirth way again after cesarean section and effects on maternal and infant. Methods A retrospective analysis of our hospital between January 2010 and January 2012, 88 cases of pregnant women has a history of cesarean section delivery mode, delivery outcome, the mother son complications and medical costs, and will again cesarean section (RCS) of 62 cases of cesarean section (PCS) for the first time with the same period in 62 cases were compared; Of vaginal birth after cesarean section (VBAC failure), 26 cases with a random sample of scar uterus vaginal delivery (VBNC) 26 cases for contrast analysis. Results In 39 of 88 cases of vaginal trial production, 26 cases of trial-produce success, success rate of 66.7%; RCS62 example, ShouShuChan rate was 70.5%. VBAC failure group of precursor incidence of uterine rupture, postpartum blood loss, incidence of neonatal asphyxia and postpartum disease rate there was no significant difference compared with control group (P＞0.05), postpartum blood loss, abdominal cavity conglutination and RCS group were higher than that of PCS group, significant differences (P＜0.05). Conclusion Cesarean section again absolutely against pregnancy is not a cesarean delivery, no preproduction contraindication, and subject to consent by the pregnant women and their families, the vaginal trial production under the close guardianship feasible.

Cesarean section; Pregnancy; Scarred uterus; Delivery methods; Vaginal trial production

R719.8

B

1671-8194（2013）28-0012-02