膽道鏡在膽道探查術中的應用價值

李歡送 姜新春 齊敦峰 張昕輝

（徐州市中心醫院肝膽胰脾外科，江蘇 徐州 221009）

膽道鏡在膽道探查術中的應用價值

李歡送 姜新春 齊敦峰 張昕輝

（徐州市中心醫院肝膽胰脾外科，江蘇 徐州 221009）

目的 探討膽道鏡在膽道探查術中的應用價值。方法 回顧性分析我院2008年5月至2013年5月我院普外科收治的52例膽囊結石繼發膽總管結石患者的臨床資料，分為觀察組和對照組，對照組采用腹腔鏡或開腹膽囊切除，經膽總管膽道鏡探查術，觀察組采用腹腔鏡或開腹膽囊切除、膽道鏡經膽囊管行膽道探查，比較兩組的療效。結果 兩組的手術時間、術中出血量無統計學意義(P＞0.05)。觀察組的術后引流量、并發癥、住院時間顯著少于對照組(P＜0.05)。結論 膽道鏡探查是一種簡單、可行、安全的微創治療的新方法，經膽囊管行膽道探查可作為膽道探查術的首選方式。

膽道鏡；膽道探查術；膽囊疾病

膽道鏡作為微創手術的輔助觀察器械，在微創手術術中及術后應用其探查在降低膽管結石率以及再手術率方面發揮著重要的作用，已經成為肝內外膽管結石最重要的輔助手段。有研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除后利用膽囊管通道可以準確去除膽管結石[1]。為膽道鏡在膽道探查術中的應用價值，現回顧性分析我院2008年5月至2013年5月我院普外科收治的52例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例膽囊結石繼發膽總管結石的患者，均通過腹部超聲及CT或MRCP檢查確診，未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；無重要臟器功能受損；無膽道手術史及其他腹部手術史；排除腹部惡性腫瘤患者；術前肝功能Child-Pugh分級均B級以上。其中男28例，女24例，年齡22～76歲，平均（44.8±6.2）歲。病程3個月～5年，平均（8.5±1.8）個月，單發性結石41例，多發性結石11例。結石大小0.4～3.1cm。將該組患者按照膽道鏡探查方式的不同分為觀察組和對照組，每組26例，兩組在年齡、性別、病程、結石大小等方面無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術器械

STRYKER腹腔鏡、配套影像系統及配套器械；纖維膽道鏡及膽道鏡取石網籃、膽道鏡活檢鉗，膽道鏡外徑4.9mm，內徑為3.7mm。

1.2.2 手術方法

所有患者均采用靜脈復合麻醉，取頭高足低位10°～15°，左側傾斜10°～15°。①對照組：采用腹腔鏡下或開腹膽囊切除，膽總管切開膽道鏡探查術。常規腹腔鏡膽囊切除術治療，多采用四孔法。插入10mmTrocar，在臍下做1cm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，放入腹腔鏡，進行體位調整為頭高、腳底，左側傾斜15°～30°，右側骨中線、腋前線肋緣下放置5mmTrocar，于腹白線劍突下4cm放置10mmTrocar，分別放入操作器械。首先確認膽囊管，確認calot三角解剖結構，完全分離膽囊管，膽囊管和動脈近端使用兩道鈦夾，動脈遠端用一道鈦夾，剝離膽囊[3]。在用電鉤分離膽囊三角時要遠離膽管，防止熱損傷。剝離膽囊后，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5cm，置入膽道鏡，取出結石，經膽道鏡確認無殘留結石及膽道遠端通暢后。根據膽總管直徑置入對應型號T管后縫合膽總管。術野常規進行沖洗，留置腹腔引流管。開腹手術過程在膽囊切除后基本相同，術后常規抗生素抗感染。②觀察組：采用腹腔鏡下或開腹膽囊切除、經膽囊管行膽道鏡探查。手術步驟在剝離膽囊前完全相同。游離膽囊頸管后，暫不切除膽囊，緊靠Hartman袋置鈦夾夾閉膽囊頸管，距離膽總管約0.5cm處環形部分切開膽囊頸管，以分離鉗輕擴膽囊頸管，直至可置入膽道鏡。若開腹手術，可切除膽囊后，以止血鉗輕擴膽囊頸管，縫合牽引線三針使膽囊管保持張開，擴張膽囊管后，將膽道鏡置入膽總管[2]，探查膽道，取石網籃套取結石，結石取盡后，以取石網籃通過膽管遠端開口確認無明顯狹窄，結扎膽囊頸管殘端。部分患者可不放置引流管。

1.3 評價指標

比較兩組患者的手術時間（手術開始時間計算直到皮膚縫合結束）、術中出血量（引器容器內的液體減去術中使用的液體后得出的量）、術后引流量（統計手術后3d內腹腔引流管引流的總量）、并發癥（術后3個月內出現的并發癥，比較常見的有膽瘺、膽道狹窄以及術后殘留結石等）、住院時間（從手術后到出院的時間）。

1.4 統計學處理

2 結 果

兩組的手術時間、術中出血量無統計學意義（P＞0.05）。觀察組的術后引流量、并發癥、住院時間顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

3 討 論

近年來，隨著微創醫學的發展，微創外科治療在膽道疾病中發揮著越來越重要的作用，傳統開腹的膽道探查取石術已日漸減少。微創外科治療的目的是以最小的創傷達到最佳的治療效果。但膽囊結石患者中有10%～15%合并有膽總管繼發結石。近年來，膽道鏡不再僅僅局限于術后經皮竇道治療殘余結石和肝內結石，也開始在術中輔助術者完成更為確切的膽道探查[3]。

腹腔鏡、膽道鏡聯合膽道探查取石術具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等優勢，但手術方式也存在一定的弊端，其術中需切開膽總管，不僅破壞了膽總管的結構，而且術后放置T管引流增加的患者的痛苦和生活上的不便，還可能導致術后水電解質平衡紊亂、消化不良、食欲不振等問題的發生[4]。近年來有學者報道將經膽囊管膽道探查術應用于腹腔鏡術中也取得了非常顯著的優勢[5]。本研究結果顯示，經膽囊管探查的患者術后引流量，并發癥，住院時間顯著減少（P＜0.05）。這提示腹腔鏡、膽道鏡聯合經膽囊管行膽道探查術是可行的、安全的、有效的手術方式，其不破壞膽總管及十二指腸乳頭生理結構、功能，能明顯縮短患者住院時間及帶管生活時間，提高生活質量。即使對于開腹手術患者，術中經膽囊頸管探查膽總管，而不需要切開膽總管，減少了患者的創傷，避免了術后T管的長期放置，同樣符合微創外科的理念，綜上所述，膽道鏡探查較傳統方式有較明顯的優勢，是一種簡單、可行、安全的微創治療的新方法，經膽囊管行膽道探查可作為膽道探查術的首選方式。

[1] 于聰慧,余昌中,梅建民,等.經膽囊管腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查術應用研究(附80例報告) [J].中國內鏡雜志,2005,11(9): 897-899.

[2] 黃健,王寧,王彥銘,等.腹腔鏡、膽道鏡聯合經膽囊管行膽道探查術的臨床研究[J].中國醫藥導報,2011,8(7):164-165.

[3] 吳國慶,韓威,金嵐,等.繼發性膽總管結石兩種開腹膽道探查手術方式的臨床研究[J].國際外科學雜志,2009,36(1):40-42.

[4] 吳亞光,張巖,耿文茂.等.腹腔鏡膽管探查術并發癥[J].山東醫藥,2009,49(10):107-108.

[5] 于聰慧,梅建民,余昌中,等.膽囊管擴張術在腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查中的應用[J].國際外科學雜志,2010,37(7): 444-445.

The Application Value of Choledochoscope in Bile Duct Exploration

LI Huan-song, JIANG Xin-chun, QI Dun-feng, ZHANG Xin-hui
(Department of Pancreatic Spleen Surgery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China)

Objective To explore the application value of choledochoscope in bile duct exploration. Methods A retrospective clinical data analysis of 52 cases of hepatobiliary surgery patients from May 2008 to May 2013 in our hospital, they were divided into the observation group and the control group, the control group was used laparoscopic or open cholecystectomy, bile duct exploration through common bile duct, the observation group was treated with laparoscopic or open cholecystectomy, transcystic biliary tract exploration, the efficacy was compared between two groups. Results The operation time, amount of bleeding between two groups had no statistical significance (P＞0.05). Postoperative drainage, complications, hospitalization time in the observation group was significantly less than that in the control group (P＜0.05). Conclusion Choledochoscope is a simple, feasible, safe and minimally invasive therapy; biliary tract exploration through cystic duct can be used as the preferred way of exploration of biliary tract surgery.

Choledochoscope; Bile duct exploration; Gallbladder diseases

R657.4

B

1671-8194（2013）29-0029-02