右美托嘧啶輔助臂叢阻滯在上肢手術中的應用

王朝輝王紹林劉小彬*

（1 皖南醫學院研究生部，安徽 蕪湖 241000；2 蕪湖市第二人民醫院麻醉科，安徽 蕪湖241000）

右美托嘧啶輔助臂叢阻滯在上肢手術中的應用

王朝輝1王紹林2劉小彬2*

（1 皖南醫學院研究生部，安徽 蕪湖 241000；2 蕪湖市第二人民醫院麻醉科，安徽 蕪湖241000）

目的 評價右美托嘧啶輔助臂叢阻滯的臨床效果。方法 擇期ASAⅠ～Ⅱ級臂叢麻醉下行上肢手術患者50例，分為2組，觀察組D組（25例）與對照組C組（25例），臂叢阻滯效果確切后，D組在術前15min按1μg/kg輸注右美托嘧啶，然后以0.4μg/(kg·h)維持，直到手術結束前30min，C組泵注同等劑量的生理鹽水。術中記錄，平均動脈血壓（MAP），心率（HR），鎮靜程度用Ramsay評分和Narcotrend腦電意識深度監測儀監測并記錄NI指數。術后24h隨訪了解患者術中知曉情況。結果 D組患者MAP和HR以及NI指數在觀察時刻均顯著低于C組(P＜0.05)，鎮靜評分優于C組。D組患者術后遺忘率84%，C組患者對術中操作情況記憶清晰，實驗結果有顯著性差異(P＜0.05)。結論 臂叢麻醉輔助以右美托嘧啶鎮靜，效果確切，Narcotrend的NI指數能很好反應右美的鎮靜水平，值得在臨床推廣。

右美托嘧啶；臂叢麻醉；鎮靜

臂叢神經阻滯雖效果確切，但患者術中往往有不同程度的緊張，焦慮甚至恐懼，可能會影響患者的生命體征和手術的順利進行。為消除這種不良記憶提高患者以后生活質量，輔助一定的鎮靜藥是必要的。本文擬用右美托嘧啶輔助臂叢阻滯，并用Narcotrend腦電意識深度監測儀，監測其鎮靜程度，就其可行性和安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會授權，患者知情簽署書面同意書。選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期或急診行上肢手術的患者50例，隨機分為兩組：右美托嘧啶組（D組）和對照組（C組），每組25例。排除標準：病情危重，局麻藥以及α2受體激動劑藥物過敏，心肺功能異常，復合顱腦損傷的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規監測MAP、HR、SpO2，采用面罩吸氧，連接Narcotrend腦電意識深度監測儀，行NI指數監測。所有患者去枕平臥，頭偏向健側，上肢外展45°，B超引導下行肌間溝入路臂叢神經阻滯。根據超聲引導于前、中斜角肌之間進針，臂叢神經在超聲圖像中表現為前、中斜角肌之間的多個圓形或橢圓形低回聲區，當超聲圖像顯示為針尖接近臂叢神經根時，即可固定穿刺針，回抽無血、腦脊液，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液20mL。待臂叢神經阻滯效果確切后，D組在手術開始前15min，按1μg/kg輸注注右美托嘧啶負荷劑量，術中以0.4μg/（kg·h）維持，直到手術結束前30min。C組患者泵注相同劑量的生理鹽水。臂叢阻滯不佳者改全麻完成手術，同時排除本研究。

1.3 觀察指標

記錄給藥前（T0）、手術切皮時（T1）、給藥后15min（T2）、30min（T3）、45min（T4）、術畢（T5）患者的MAP、HR和NI指數和Ramsay鎮靜評分及呼吸抑制情況。收縮壓＜基礎值的30%或＜90mmHg時可加快輸液速度，必要時靜脈給予麻黃堿5～10mg；心率＜50次/分，靜脈注射阿托品0.1～0.5mg。術后24h隨訪，了解患者對術中操作的知曉情況。

1.4 Ramsay鎮靜評分

1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒（其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度）。

1.5 遺忘標準

對操作過程如器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感等，能正確回憶為不遺忘；經提示能部分回憶為不全遺忘；經提示也不能回憶為完全遺忘。

1.6 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者一般資料（性別、體質量、年齡等）無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

組別例數年齡(歲)體質量(kg)身高(cm)手術時間(min) D組25例39±1552±8162±785±19 C組25例42±1257±9165±683±17

D組患者注藥后（T1～T5）MAP、HR和NI指數顯著低于C組，Ramsay評分相應升高（P＜0.05）。D組（T1～T5）時NI指數低于T0時（P＜0.05），而組間T1-T5時NI指數變化不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 患者生命體征及NI指數指標()

表2 患者生命體征及NI指數指標()

注：與T0比較aP＜0.05，與C組比較bP＜0.01

D252.0±0.03.1±0.2b4.0±0.0b4.0±0.04.0±0.03.7±0.0 C252.0±0.02.0±0.01.5±0.52.0±0.01.5±0.52.0±0.0 MAP (mmHg)指標組別例數T0T1T2 T3T4T5 NI指數D2598±185±3a75±3a73±2a74±2a96±3 C2598±197±198±196±297±296±3 Ramsay評分D2576±1765±11b60±1258±12b63±1170±11 C2575±1674±1274±1176±1176±1275±11 D2589±1685±970±11b66±1268±1180±14 C2589±1589±1390±1290±1189±1188±12 HR (次/分)

術中知曉程度：術后隨訪得知，D組患者對術中操作情況都有不同程度的遺忘。完全遺忘21例，占84%。C組患者始終無睡意，對術中操作情況記憶清晰。兩組患者術中知曉情況存在顯著性差別（P＜0.05）。

3 討 論

上肢手術中，臂叢麻醉往往是優先考慮的麻醉方法，但在某些患者中，尺神經往往不能完全阻滯，患肢止血帶的應用，更加劇了患者的不適，甚至增加了患者的焦慮，恐懼，加上患者對術中手術操作的記憶，將會對以后的生活質量產生不良影響。因此，如何提高麻醉質量以及消除患者在麻醉與手術中的不良記憶是現代麻醉迫切需要解決的重要課題。

右美托嘧啶作用于腦干藍斑核，使神經元細胞膜超極化，并改變細胞膜對離子的通透性和細胞膜電位，發揮抗焦慮、催眠、鎮靜作用且沒有呼吸抑制[1]。因此，臂叢麻醉時復合適當的鎮靜，可減輕患者的緊張、恐懼情緒，提高患者舒適度，增強麻醉效果。繆文麗等[2]研究顯示右美托嘧啶能夠降低應激反應所導致的皮質醇和胃泌素的升高，使患者得到充分的鎮靜及緩解焦慮狀態，對外界刺激感知減少，不良心理應激反應也相應減弱。

Narcotrend通過多參數統計和微機處理，將腦電信號以6個階段15個級別作為量化指標，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同時顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A（100～95）表示清醒狀態；B（94～80）是淺鎮靜狀態；C（79～65）是深鎮靜狀態；D（64～37）是常規普通麻醉狀態；E（36～13）是深度麻醉狀態；F（12～0）是過度麻醉（爆發抑制），腦電活動逐漸消失。

有學者采用BIS顯示了右美托嘧啶的鎮靜效果[3]，但未見有用Narcotrend來直觀反映其鎮靜程度的報道，本研究做了新的嘗試，發現右美托嘧啶組患者的鎮靜深度可達到Narcotrend的深度鎮靜狀態，本研究還發現，NI指數與Ramsay評分具有很好的負相關性，能客觀地監測患者的鎮靜水平。停藥喚醒后，NI指數迅速回升，顯示了右美托嘧啶獨特的“清醒鎮靜”特點。

本實驗中D組鎮靜程度100%，完全遺忘占84%，顯示了右美托嘧啶的鎮靜和順行性遺忘作用，與Boyd等[3]研究結果相符。

綜上所述，臂叢麻醉輔助以右美托嘧啶鎮靜，效果確切，在提供鎮靜的同時且具有一定的順行性遺忘作用和易喚醒，不抑制呼吸的特點，安全可行，值得在臨床推廣使用。

[1] Maze M,Scarfini C,Cavaliere F.New agents for sedation in the intensive care unit[J].Crit Care Clin,2001,17(4):881.

[2] 繆文麗,張元信,湯海萍,等.右美托嘧啶輔助臂叢麻醉對急性損傷應激反應的影響[J].中國危重病醫學,2012,24(11):683-684.

[3] Boyd BC,Suller SJ.Dexmedetomidine sedation for awake fiberoptic intubation of patients with difficult airways due to severe odontogentic cervicofacial infections[J].J Maxillofac Surg,2011,69(6):1608-1612.

R614

B

1671-8194（2013）29-0086-02

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