老年2型糖尿病合并高血壓患者早期腎損害的研究

樊 榮 李 玥

（北京市第二醫(yī)院，北京 100031）

老年2型糖尿病合并高血壓患者早期腎損害的研究

樊 榮 李 玥

（北京市第二醫(yī)院，北京 100031）

目的 探討2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病合并高血壓早期腎損害指標(biāo)情況。方法 對(duì)2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病合并高血壓三個(gè)病例組各隨機(jī)抽取50份病例，對(duì)其尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿酸、血脂、腎功能情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 高血壓組尿微量白蛋白量顯著低于2型糖尿病合并高血壓組尿微量白蛋白量（P=0.033）。在血壓控制較好的情況下，尿微量白蛋白的進(jìn)展情況與年齡呈顯著正相關(guān)（P=0.011）。結(jié)論 早期進(jìn)行尿微量白蛋白篩查，嚴(yán)格控制血壓、血糖，對(duì)延緩或逆轉(zhuǎn)老年2型糖尿病與高血壓的早期腎損害有重要意義，有利于促進(jìn)老年患者疾病的早期干預(yù)，改善疾病轉(zhuǎn)歸，延長(zhǎng)患者的健康生命年。

2型糖尿病；原發(fā)性高血壓；尿微量白蛋白；腎功能不全

1999年，我國(guó)提前進(jìn)入老齡化社會(huì)。根據(jù)全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)，2010年我國(guó)60歲及以上人口占13.26%。其中，患病老年人占老年人總數(shù)的56.18%，生活不能自理的老年人占老年人總數(shù)的2.95%。因此，老齡化社會(huì)中，老年人的疾病防治與健康管理則成為了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)容之一。

2型糖尿病和高血壓均是社區(qū)老年人疾病譜中前十名疾病。二者還是慢性腎衰竭的兩個(gè)最常見(jiàn)病因。目前隨著我國(guó)生活環(huán)境、飲食水平等各方面的明顯改善，因糖尿病和高血壓所導(dǎo)致慢性腎衰竭則呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)。在糖尿病和高血壓使腎臟受累疾病進(jìn)展過(guò)程中，都會(huì)以微量蛋白尿?yàn)樵缙谂R床表現(xiàn)。通過(guò)門(mén)診或住院常規(guī)肝腎功能檢查、腎臟超聲檢查并不能較早篩查出疾病的早期腎損害。隨著病程進(jìn)展,2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者中有22%～50%在今后的5～10年內(nèi)發(fā)展為大量白蛋白尿形成不可逆改變，最終導(dǎo)致腎功能衰竭[1,2]。對(duì)此類患者定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢查，能及早、有效篩查出腎損害的發(fā)生發(fā)展，對(duì)疾病的早期干預(yù)，逆轉(zhuǎn)或延緩腎損害起到關(guān)鍵的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2010年1月至2012年12月我院60歲以上（含60歲）住院患者進(jìn)行回顧性分析。在分別診斷為2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病合并高血壓的三個(gè)病例組中，分別隨機(jī)抽取50份病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡范圍限于60～95歲之間；②病歷資料完整齊全，治療過(guò)程中無(wú)操作失誤或診療意外情況出現(xiàn)；③入組的病例病歷資料顯示在住院期間血壓均維持在正常水平；④2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO（1999年）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑤高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中國(guó)高血壓防治指南中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有泌尿系感染、腎功能不全、發(fā)熱、心力衰竭，血清檢測(cè)尿素氮、血肌酐異常。最終150份入組病例中，男性75人，女性75人，平均年齡為（76.15±9.53）歲。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)錄入

所有數(shù)據(jù)均逐個(gè)調(diào)取病歷資料，采用EpiData 3.1軟件分兩次由專業(yè)病案管理人員錄入并進(jìn)行校對(duì)。

1.2.2 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)可信度分析

本研究所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均來(lái)自北京市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科。北京市第二醫(yī)院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是北京市首批通過(guò)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，納入北京市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的二級(jí)醫(yī)院。本研究中生化指標(biāo)測(cè)定是清晨采集空腹靜脈血。采用Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮和血肌酐。糖化血紅蛋白為采用光學(xué)比色法，使用NycoCard Reader Ⅱ糖化血紅蛋白儀測(cè)定。尿微量白蛋白為收集晨尿，采用免疫比濁法，使用QuickRead 101儀器進(jìn)行測(cè)定。尿微量白蛋白定量在20mg/L以下為正常，定量在20-200mg/L為微量白蛋白尿，定量大于200mg/L為白蛋白尿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)，多組數(shù)值比較采用方差分析（F檢驗(yàn)）。組間數(shù)值比較采用Tukey法。多組構(gòu)成比組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U法）。尿微量白蛋白分類相關(guān)回歸采用累積logistic模型。均以P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

三個(gè)病例組入組病例之間性別、年齡均無(wú)顯著性差異（表1）。一般生化指標(biāo)中三個(gè)病例組之間除糖化血紅蛋白、空腹血糖存在顯著性差異外，尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、血肌酐等均無(wú)顯著性差異（表2）。

表1 不同病例組之間一般資料情況

表2 不同病例組之間一般資料單因素方差分析

2.2 腎損害檢測(cè)結(jié)果

三個(gè)病例組之間尿微量白蛋白差異具有顯著差異（F=3.196，P=0.044），尿酸、尿素氮、血肌酐均無(wú)顯著差異（表3）。2型糖尿病合并高血壓組尿微量白蛋白，與高血壓組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033），與2型糖尿病組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.376）。2型糖尿病組尿微量白蛋白與高血壓組尿微量白蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.462）（表4）。

表3 不同病例組之間腎損害單因素方差分析

表4 不同病例組間尿微量白蛋白兩兩比較（Tukey法）

2.3 尿微量白蛋白分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2型糖尿病合并高血壓組中白蛋白尿占20%，微量白蛋白尿占36%，正常占46%。高血壓組中白蛋白尿占2%，微量白蛋白尿占40%，正常占58%。2型糖尿病組白蛋白尿占14%，微量白蛋白尿占42%，正常占44%（表5）。2型糖尿病合并高血壓組微量白蛋白尿構(gòu)成比與高血壓組構(gòu)成比具有顯著差異（Z=-2.306，P=0.042），與2型糖尿病組構(gòu)成比無(wú)顯著差異（Z=-0.314，P=0.754）。2型糖尿病組微量白蛋白尿構(gòu)成比與高血壓組構(gòu)成比無(wú)顯著差異（Z=-1.810，P=0.070）（表6）。

經(jīng)累積logistic模型統(tǒng)計(jì)計(jì)算，尿微量白蛋白分類與年齡呈顯著相關(guān)（P=0.011），與診斷分組、性別、空腹血糖、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮和血肌酐均無(wú)顯著相關(guān)（表7）。

3 討 論

人體正常情況下，每日有2～4g蛋白質(zhì)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜至腎小球?yàn)V液中。當(dāng)腎小球?yàn)V液流經(jīng)腎小管時(shí)95%以上的蛋白質(zhì)均被腎小管重吸收。因此在終尿中，每日最多不應(yīng)超過(guò)150mg蛋白，使用常規(guī)尿蛋白定性檢查是測(cè)不到的。微量白蛋白尿的發(fā)生機(jī)理主要是各種血液動(dòng)力學(xué)和生化代謝異常（如高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常等）導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、腎小球?yàn)V過(guò)屏障障礙和腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙等。微量白蛋白尿不僅標(biāo)志著腎小球損傷,還參與了對(duì)腎臟固有細(xì)胞（腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、足突細(xì)胞、系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞等）直接或間接的損害[5]。

表5 不同病例組之間微量白蛋白尿分類情況

表6 不同病例組間微量白蛋白尿分類情況兩兩比較（Mann-Whitney U法）

表7 尿微量白蛋白分類相關(guān)影響因素分析

腎臟損害是2型糖尿病和高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，尿微量白蛋白檢測(cè)對(duì)糖尿病與高血壓病人早期的腎臟損害具有重要價(jià)值。而且微量白蛋白尿還會(huì)增加腎損害、高血壓和心血管疾病的危險(xiǎn)[6]。一旦出現(xiàn)腎小球基底膜增厚和以系膜區(qū)為主細(xì)胞外基質(zhì)增生等病理變化，往往難以逆轉(zhuǎn)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者大量蛋白尿的患病率約14%，微量白蛋白尿的患病率為30%～40%[7,8]。本研究中高血壓組尿微量白蛋白值和微量白蛋白尿分類上，顯著低于2型糖尿病合并高血壓組。說(shuō)明在老年2型糖尿病合并高血壓患者中，2型糖尿病對(duì)于尿微量白蛋白升高的作用要高于高血壓的作用。尿微量白蛋白的升高不僅是早期腎損害的表現(xiàn)，同樣也是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和小血管病變的重要標(biāo)志。糖尿病的高糖狀態(tài)可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，引起一系列血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生[9,10]。糖尿病會(huì)加重腎血管的損害，導(dǎo)致腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的異常，合并糖尿病的高血壓患者的腎內(nèi)小動(dòng)脈的阻力明顯高于單純高血壓病患者[11]。徐軍霞等觀察到在給高血壓組及正常組急性糖負(fù)荷后，高血壓組及正常組內(nèi)皮功能均明顯受損，但高血壓組更加嚴(yán)重[12]。伴有糖尿病的高血壓患者心、腦、腎損害的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純高血壓患者。因此，早期控制血糖，對(duì)早期腎損害的發(fā)生發(fā)展具有顯著的阻止或延緩作用。

在較好地控制血壓的情況下，患者的尿微量白蛋白分類主要和患者的年齡呈顯著正相關(guān)。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，血管內(nèi)-中膜厚度增加，內(nèi)徑增寬，血管僵硬度增加[13]。血管的改變進(jìn)一步導(dǎo)致了腎小球?yàn)V過(guò)率的增加，從而引起了尿微量白蛋白的升高。

故早期進(jìn)行尿微量白蛋白篩查，嚴(yán)格控制血壓、血糖，對(duì)延緩或逆轉(zhuǎn)2型糖尿病與高血壓的早期腎損害有重要意義，有利于促進(jìn)老年患者疾病的早期干預(yù)，改善疾病轉(zhuǎn)歸，延長(zhǎng)患者的健康生命年。

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Research of the Early Renal Damage in Senile Type 2 Diabetic Mellitus Patients with Hypertension

FAN Rong, LI Yue
(The Second Hospital of BeiJing, Beijing 100031, China)

Objective To investigate the differences of the early renal damage tests between the type 2 diabetic mellitus, the essential hypertension and the type 2 diabetic mellitus patients with hypertension. Method Extract randomly 50 cases in each groups,count and analyze the tests of MA, HbAlc, BG, UA, Blood Lipid and Renal Function. Results The MA level of the essential hypertension group is significantly lower than the level of the type 2 diabetic mellitus with hypertension group. In better blood pressure control, the progress of the urine trace albumin is significantly positively related with age. Conclusion Early screening of MA, strict control of blood pressure, blood sugar, is necessary for the elderly to slow or reverse the early renal damage of type 2 diabetes mellitus and hypertension. It is beneficial to promote the early intervention of elderly patients, to improve disease outcomes, to extend the healthy life years of patients.

Type 2 diabetes mellitus; The essential hypertension; Urine microalbumin; Renal insufficiency

R587.1

B

1671-8194（2013）22-0054-03