地佐辛超前鎮(zhèn)痛在依托咪酯全麻誘導(dǎo)中的臨床觀察

李雄偉 昝京偉 張 捷 劉國(guó)凱

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院麻醉科，北京 100700）

地佐辛超前鎮(zhèn)痛在依托咪酯全麻誘導(dǎo)中的臨床觀察

李雄偉 昝京偉 張 捷 劉國(guó)凱

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院麻醉科，北京 100700）

目的 觀察地佐辛復(fù)合依托咪酯用于全麻插管患者在誘導(dǎo)時(shí)減輕依托咪酯肌顫副作用的臨床效果；方法 將90例全麻插管患者隨機(jī)分為D組（地佐辛）、F組（芬太尼）及N組（氯化鈉），均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，依托咪酯誘導(dǎo)，術(shù)中靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼，間斷給予維庫(kù)溴銨維持麻醉，誘導(dǎo)前10min分別靜注：實(shí)驗(yàn)組1為地佐辛0.1mg/kg，實(shí)驗(yàn)組2組為芬太尼1μg/kg，對(duì)照組為氯化鈉5mL，記錄各組患者在全麻誘導(dǎo)過(guò)程中肌顫發(fā)生例數(shù)及給藥時(shí)（T0）、插管時(shí)（T1）插管后5min（T2）患者血流的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、SBP、DBP）和SpO2及BIS值。結(jié)果 D組（地佐辛）的肌顫發(fā)生例數(shù)明顯低于F組(芬太尼)及N組（氯化鈉）（P＜0.05），心率、血壓及BIS值的變化在T1明顯低于F組及N組(P＜0.05)，F(xiàn)組與N組間無(wú)顯著性差異，SpO2在T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著性差異。結(jié)論 地佐辛誘導(dǎo)前靜注對(duì)減輕依托咪酯的肌顫副作用和維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)方面有顯著作用，是一種值得推廣的誘導(dǎo)方法。

地佐辛；依托咪酯；肌顫；全麻靜脈誘導(dǎo)

地佐辛是近年出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的新型橋環(huán)氨基四氫萘，為阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，由于其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、安全性高和藥物依賴發(fā)生率較低，臨床主要用于中到重度疼痛的治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛。依托咪酯系一種催眠性靜脈全麻藥，是咪唑類衍生物，安全性大，是麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一，依托咪酯對(duì)循環(huán)抑制輕微是其突出的優(yōu)點(diǎn)，依托咪酯對(duì)呼吸影響較小，在降低腦代謝率的同時(shí)可降低顱內(nèi)壓，不影響腦灌注壓，但沒(méi)有接受過(guò)適當(dāng)前驅(qū)給藥的患者，使用單劑量后可能出現(xiàn)肌陣攣等副作用。本研究擬觀察誘導(dǎo)前給予地佐辛和芬太尼預(yù)處理對(duì)依托咪酯肌顫副作用的影響及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA1～2級(jí)擇期行全麻手術(shù)的患者90例，男48例，女42例；年齡18～45歲；體質(zhì)量51～75kg。其中腰椎手術(shù)32例，乳腺癌手術(shù)16例，上腹部手術(shù)24例，盆腔及下腹部手術(shù)18例，所有患者均排除嚴(yán)重心肺疾病、過(guò)敏史及精神病史，隨機(jī)分為地佐辛組、芬太尼組及對(duì)照氯化鈉組3組，每組30例。地佐辛組年齡（31±6.8）歲，體質(zhì)量（62±5.7）kg，手術(shù)時(shí)間（126±62）min；芬太尼組年齡（32±7.3）歲，體質(zhì)量（63±6.2）kg，手術(shù)時(shí)間（120±72）min；氯化鈉組年齡（31±7.5）歲，體質(zhì)量（61±7.6）kg，手術(shù)時(shí)間（118±81）min。三組一般情況比較見(jiàn)表1。

1.2 方法

術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，地西泮5mg，，麻醉誘導(dǎo)前10minD組靜注地佐辛0.1mg/kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，批號(hào)：09092701），F(xiàn)組靜注芬太尼1μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：070902），N組靜注氯化鈉5mL，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼4μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中麻醉維持：靜脈靶控輸注異丙酚3～5μg/mL和瑞芬太尼3～5ng/mL，術(shù)畢前5min停藥，待患者清醒呼吸恢復(fù)后拔管。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、SpO2及BIS值的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄三組患者肌顫發(fā)生的例數(shù)，在給藥時(shí)（T0）、插管時(shí)（T1）及插管后5min（T2）患者血壓、心率、SpO2及BIS值的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

地佐辛組的肌顫發(fā)生率明顯低于芬太尼組和氯化鈉組（P＜0.05）；氣管插管時(shí)（T1）地佐辛組較芬太尼組及氯化鈉組比較：心率、血壓、BIS有顯著性差異（P＜0.05），芬太尼組與氯化鈉組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；SpO2在各組各時(shí)段比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)情況見(jiàn)表2。

3 討 論

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體部分激動(dòng)拮抗劑，主要是激動(dòng)κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動(dòng)κ受體鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)拮抗μ受體，減少麻醉成癮的副作用，地佐辛靜脈注射10min起效，作用時(shí)間長(zhǎng)可持續(xù)6h，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，5mg和10mg地佐辛在4～5h內(nèi)療效顯著好于安慰劑，在1h內(nèi)的療效顯著好于嗎啡。在5h內(nèi)，地佐辛和嗎啡產(chǎn)生了近似相同的鎮(zhèn)痛效果及緩和的適度鎮(zhèn)靜作用；芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)痛藥，完全激動(dòng)μ受體，特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的100倍，但是作用時(shí)間短，達(dá)峰時(shí)間只有4min[2]；本研究結(jié)果顯示等效劑量的地佐辛和芬太尼誘導(dǎo)前預(yù)處理對(duì)插管反應(yīng)和依托咪酯的肌顫副反應(yīng)有顯著性差異，提示地佐辛具有良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。依托咪酯為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，主要作用于GABA受體，具有中樞鎮(zhèn)靜催眠和遺忘作用，無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用，該藥具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制小，有腦保護(hù)作用，但依托咪酯在單次推注時(shí)容易引起肌顫，依托咪酯引發(fā)肌震顫的發(fā)生率為10%～65%，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般為3～10min，用藥總量大或靜滴時(shí)間長(zhǎng)，則發(fā)生率高。肌震顫的發(fā)生機(jī)理目前尚不清楚，Ulsamer等[3]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（包括錐體外系統(tǒng)）脫抑制所致；本研究結(jié)果顯示氯化鈉組肌顫發(fā)生率為40%，與上述發(fā)生率相符；關(guān)于阿片類藥物對(duì)依托咪酯引發(fā)肌震顫的影響，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，國(guó)外研究表明芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物均能很好的抑制依托咪酯引發(fā)的肌震顫且沒(méi)有明顯的副作用，至于抑制肌震顫的機(jī)理還不是很清楚，這可能與阿片類藥物的作用機(jī)制涉及脊髓和脊髓以上多個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位有關(guān)[4]，本研究芬太尼組對(duì)肌顫抑制效果較對(duì)照氯化鈉組有一定作用但無(wú)顯著性意義，可能與芬太尼的劑量較低以及到誘導(dǎo)的間隔時(shí)間已超過(guò)其峰值時(shí)間有關(guān)，而地佐辛作為一種新型阿片制劑，具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛效果并拮抗依托咪酯對(duì)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的抑制[5]，其作用機(jī)理尚不清晰，有待于進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。

表1 三組患者一般情況比較（n=30，）

表1 三組患者一般情況比較（n=30，）

組別性別年齡體質(zhì)量手術(shù)類型手術(shù)時(shí)間（min）男 女（歲）（kg）腰椎 乳腺 上腹 下腹D組 16 1431±6.862±5.711 5 8 6126±62 F組 15 1532±7.363±6.310 6 9 5120±72 N組 17 1331±7.561±7.611 5 7 7118±81 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05＞0.05

表2 三組患者肌顫發(fā)生數(shù)及不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征變化值比較（n=30，）

表2 三組患者肌顫發(fā)生數(shù)及不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征變化值比較（n=30，）

組間比較※P＜0.05

組別時(shí)段肌顫數(shù)(例)MAP(kPa)HR(bpm)BISSpO2D組0 T011.2±1.472.6±3.870.3±1.698.2±1.2 T112.5±2.182.3±2.453.7±2.497.4±2.3 T210.6±1.874.5±4.650.2±3.697.8±2.6 F組9 T011.4±1.773.8±2.972.5±2.897.5±2.3 T115.8±2.9※95.3±4.7※62.1±3.6※98.2±1.8 T211.2±2.376.5±5.252.3±2.998.3±1.6 N組12 T011.7±2.274.2±2.673.2±2.198.5±1.4 T116.1±3.2※98.5±4.9※62.5±3.2※97.6±2.7 T211.9±1.876.3±5.453.1±3.798.2±2.5 P值＜0.05＜0.05※＜0.05※＜0.05※＞0.05

BIS于1996年經(jīng)FDA批準(zhǔn)后作為麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)入臨床，其采用雙頻譜分析法對(duì)腦電圖計(jì)算分析，BIS指數(shù)是直接反應(yīng)麻醉深度的一個(gè)客觀指標(biāo)，一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[6]，本實(shí)驗(yàn)研究表明地佐辛組在氣管插管時(shí)刻能夠?qū)颊叱浞宙?zhèn)靜，維持較深的麻醉深度，而生命體征也較其他兩組更加平穩(wěn)，說(shuō)明地佐辛有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)靜和催眠作用。

以上實(shí)驗(yàn)表明：地佐辛聯(lián)合應(yīng)用依托咪酯在全麻誘導(dǎo)過(guò)程中，不僅能夠減輕其肌顫的副作用，而且使患者在全麻誘導(dǎo)時(shí)生命體征更加平穩(wěn)，尤其針對(duì)年老且心腦并發(fā)癥較多的患者是一種可行的全麻誘導(dǎo)方法。

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The Clinical Observation of Dezocine Alleviating the Side Effect of Muscle Fibrillation of Etomidate During the Induction of General Anesthesia

LI Xiong-wei, ZAN Jing-wei, ZHANG Jie, LIU Guo-kai
(Department of Anesthesia, Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China)

Objective Observe the adjuvant effect of compound of etomidate for intubation in patients during induction of anesthesia to alleviate side effects of etomidate muscle fibrillation clinical effect. Methods 90 patients with General anesthesia intubation randomly divided into group D(Dezocine), Group F (fentanyl) and Group N(NCcl) would be adopted in total intravenous anesthesia by tracheal intubation, etomidate and remifentanil during target-controlled infusion , interruption infusion of Vecuronium in the maintenance of anaesthesia. Induced respectively 10 minutes before infusion: Dezocine 0.1mg/kg experimental group, group F for fentanyl, 1μg/kg, and Group N for NaCl 5mL, record group during induction of anesthesia in patients with muscle fibrillation frequency and delivery time (T0), intubation (T1) 5 minutes after intubation (T2) blood flow dynamics in patients with indicators (HR, and SBP, and DBP) and SpO2. Results Group D(Dezocine), significantly lower than the number of muscle fibrillation F(fentanyl) and N(nacl)(P＜0.05), changes in heart rate and blood pressure in T1 clearly lower than group F (P＜0.05), SpO2 in T0, T1, T2 time points, no significant difference. Conclusion Dezocine before induction injection on alleviating side effects of Etomidate muscle fibrillation and maintenance of hemodynamics in a smooth, have a significant role, is a kind of induction methods worthy of promotion.

Dezocine; Etomidate; Muscle fibrillation; Vein general anesthesia induction

R614

B

1671-8194（2013）22-0048-03