苯丙酮尿癥兒童自傷行為干預個案研究

張 秀 蘭繼軍石彩秀

（1.陜西師范大學教育學院 陜西西安 710062；2.陜西師范大學心理學院 陜西西安 710062；3.邯鄲學院 河北邯鄲 056000）

一、前言

苯丙酮尿癥（PKU）是一種氨基酸代謝異常引起的常染色體隱性遺傳病。臨床主要表現為驚厥發作，尿液有鼠尿臭味，色素減少等，如果不及時治療就會造成智力低下。目前苯丙酮尿癥的主要治療方法是飲食治療。苯丙酮尿癥兒童除了具有智力發育落后障礙外，還伴有多動和其他異常行為，其中自傷行為是常見的一種不良行為問題。自傷行為是指對自己身體進行反復、故意、直接地傷害，但無自殺行為。主要臨床表現為打自己的頭、胳膊，用頭撞墻，拍打胸等。

目前對苯丙酮尿癥的研究已取得一些成果，但是對苯丙酮尿癥的治療主要集中在醫學治療，如呂學云分析了影響苯丙酮尿癥患兒治療效果的因素，并提出此類患兒早期飲食治療的效果是明顯的，在治療過程中家庭的支持有重要意義。趙彩虹、張立琴提出目前該病的治療主要是低phe飲食治療，以控制血液中phe的濃度。并對苯丙酮尿癥兒童的飲食治療中可能出現的營養問題進行綜述。以期為臨床避免及糾正苯丙酮尿癥飲食治療的營養問題提供依據。但是對于苯丙酮尿癥兒童的一些異常行為尤其是自傷行為并沒有統一、系統的矯正方法。自傷行為是特殊兒童行為中最極端、最危險的一種不良行為，對特殊兒童的自傷行為進行干預是家長們、教師們的迫切需求，在自然情景下對特殊兒童自傷行為的干預是一個長期、艱巨的過程。自傷行為在不同的情境下有不同的表現，同時引發自傷行為的原因也不盡相同，對自傷行為的干預應明確自傷行為發生的原因、表現及引起的后果，所以對自傷行為的干預更適合個案研究而不是團體研究，把每一位個案進行綜合干預研究，發現自傷行為存在的共性，為自傷行為的干預提供合理借鑒。本文選取了一名患有自傷行為的苯丙酮尿癥兒童進行行為矯正，試圖減少患兒自傷行為發生的頻率，并探討行為矯正的有效策略。

二、研究對象與研究方法

(一)研究對象

小賈為苯丙酮尿癥患兒，男，八周歲。現就讀于河北省邯鄲市叢臺區培智學校。目前沒有很好的藥物治療其疾病，主要以飲食療法為主。研究者在該學校實習期間發現小賈有較嚴重的自傷行為，并伴有多動、注意力不集中、刻板行為等特征。

（二）研究方法

1.訪談法

通過與家長的談話了解個案的一些基本資料，如個案患有什么疾病，患病的原因，疾病治療情況以及疾病導致的一些不良行為。與老師的訪談可以得知個案在學校的一些表現。

在與家長的訪談中得知：

家長在個案一周歲時，發現他頭發發黃，身體有鼠尿臭味，經常哭鬧。于是帶個案去醫院檢查，診斷結果是該兒童患有遺傳性苯丙酮尿癥。在對個案的治療中主要采用飲食療法，以防止疾病發展。在個案兩周歲時，母親便教其認識一些拼音字母和簡單的生字。但沒有教數學知識，以至延誤了對個案早期邏輯思維的開發。家長在個案四周歲時將其安置在普通幼兒園，和小朋友基本上沒有互動，也難以融入到集體中。經常是一個人玩自己的玩具，如果被別的小朋友搶去，個案就會出現自傷行為，并存在語言溝通障礙，不能很好地和小朋友溝通交流，但是能表達一些基本的需求，如口渴、餓、大小便、吃飯等。

在與培智學校老師的訪談中得知：

個案在上課時經常是注意力不集中，搖晃自己的桌子和椅子，當老師要求其安靜聽課時，個案便會大哭大鬧，甚至有時會出現自傷行為，而且持續時間較長，嚴重影響了課堂的正常教學進程。

個案上語文課出現自傷行為的次數明顯比上數學課出現的自傷行為的次數少。個案在上語文課時能夠偶爾積極回答老師問題，或者順利讀完語文課本中的某一篇文章，認識的字詞也較多。但是在上數學課時，個案就會頻繁的搖晃桌子和椅子，老師講課也不聽，讓他回答問題也不會。并且在上數學課時會經常打自己的胳膊或打自己的胸。個案在上活動課時也不和別的同學一起玩，只是自己拿一件東西自己玩，并經常會繞著操場轉圈。課間活動時，當別的小朋友想和個案一起玩時，個案會故意回避不和小朋友一起玩耍。當小朋友故意靠近個案，或者和他說話時，個案有時就會出現自傷行為，用自己的右手打自己的左胳膊或者用右手抓自己的胸。老師也反映個案經常撕書，當老師訓斥不讓撕書時，個案也會出現自傷行為。當老師要求個案寫作業而在個案寫錯的時候，他便拿橡皮一直擦，直到把書擦爛為止。

2.觀察法

用兩個星期的時間對個案仔細觀察，主要是每天上午九點半到十點二十在教室中對個案進行觀察記錄，有時也會在課間休息時對個案觀察記錄。這些研究內容包括自傷行為發生的地點，自傷行為發生的原因，自傷行為發生的后果。研究者也觀察記錄了個案的一些其他不良行為，如上課注意力不集中，隨意搖晃桌子和椅子，不喜歡和小朋友玩耍等。以期發現這些不良行為與自傷行為的關系。

表1 個案不良行為觀察記錄情況

3.行為矯正法

行為矯正方案的擬定與實行，必須考慮到行為的前因后果以及被試本身的機體條件。而個體與環境的交互作用取決于三大要素，一是前提事件；二是被試的行為反應；三是隨著行為反應帶來的行為后果，即后果事件，也有助于預測行為的發生，發生的頻率，改變的方向以及改變的進度。可以根據A-B-C行為分析的方法來探究行為發生的前因后果。

A-B-C行為分析方法認為，行為發生、發展取決于下述三個條件。

（1）前提事件（A）,它是引發行為發生的有效條件，包括發生的情況、前提、先兆三個方面。

（2）行為反應（B），即在前提事件作用下機體做出的反應。

（3）行為后果（C），它是隨著行為反應而發生的后果事件，包括溝通、引起注意、獲得具體事物、逃避事情、發泄情緒、獲得感官刺激及多重功能等方面。

這三個條件相互關聯、相互影響、相互作用，各自對行為的發生產生影響。

在研究中，發現該患兒喜歡汽車模型，喜歡去外婆家，喜歡別人觸摸他的臉部，也喜歡口頭夸獎。于是將這些活動都作為正強化物來對該患兒的自傷行為進行干預，以減少自傷行為發生的頻率。

研究者在該學校實習期間發現了個案患有自傷行為，而且在課堂上出現自傷行為的頻率較高，所以干預的主要地點設在學校教室及操場。班主任及任課教師對個案的了解比較全面，并能對個案的自傷行為進行及時干預。所以研究者通過與個案班主任與任課教師探討，并對他們進行系統的行為矯正知識的培訓。班主任與任課教師是個案自傷行為干預的實施者，并隨時記錄個案在干預期間的一些表現與干預結果。如果干預效果良好，那么干預方案可以繼續實施下去，并與家長積極溝通，在家庭環境中也可以實施行為干預，這樣干預效果會起到事半功倍的作用。

干預矯正時間為三個月。半個月為基線期即觀察期，兩個月為干預治療期，后半個月為追蹤期。干預治療地點在叢臺區培智學校個案所在的教室和操場。時間依據觀察期在上午九點半到十點二十，一星期干預治療三次。干預具體實施如下：

（1）利用干預前因減少自傷行為發生的頻率，即通過改變環境來減少個案的情緒波動。ABC關系如下：

表2 干預前后對比情況（1）

表3 干預前后對比情況（2）

表4 干預前后對比情況（3）

（2）從改變問題行為引起的后果這方面著手，使個案逐漸明白，不良行為如自傷行為、大哭大鬧行為、多動行為不能幫助他達到目的，從而能夠避免問題行為的連鎖性出現。

表5 干預前后對比情況（4）

表6 干預前后對比情況（5）

表7 干預前后對比情況（6）

表8 干預前后對比情況（7）

三、研究結果

圖1 行為改變實驗的三個時期（自傷行為的改變）

本研究的干預時間自2010年9月20日至2010年12月20日，個案自傷行為發生的頻率明顯地降低了（結果如圖1）。在觀察期，個案自傷行為發生的頻率是4-6次/天。而在追蹤期，個案自傷行為發生的頻率減少到了1-2次/天。在上課時，個案基本上能夠認真聽課，而且在上課的時候，個案搖晃桌子和椅子的次數也明顯減少了，也能夠和幾個要好的小朋友一起玩耍了。

四、討論

（一）全方位收集個案資料，制定適合個案的行為矯正方案

每一位特殊兒童的特征和表現都不同，當我們對個案的不良行為進行矯正時，應考慮到個案屬于何種特殊兒童類型，個案的發病原因，個案所處的環境（如家庭環境，學校環境，社會環境等），個案有什么不良行為，不良行為發生的頻率和強度。只有把這些因素全都考慮了，才能為個案制定適合他的行為矯正方法。如在本研究者研究的個案中，由于個案患有苯丙酮尿癥，影響了其智力的正常發育，從而個案的邏輯思維發展不完善，所以個案對于數字沒有什么概念。也不理解個位和十位的加減法。當對個案的不良行為進行矯正時，應充分考慮到個案的邏輯思維沒有得到充分發展，所以代幣制就不適合個案，因為個案不理解幾個代幣就可以獲得他喜歡的強化物。但是最直接的正強化方法就非常適合對個案的不良行為問題進行矯正，能起到立竿見影的效果。

（二）A-B-C矯正方法能有效減少個案自傷行為發生的頻率

從研究結果中可以看出，個案的問題不良行為有了一定程度的改善，雖然自傷行為沒有完全消除，但是自傷行為發生的頻率減少了很多。A-B-C行為矯正方法需要深入了解行為發生的原因、行為的發生及行為引起的后果。可以通過改變行為發生的原因或者行為引致的后果來減少不良行為的發生。A-B-C行為矯正方法可以使我們很快地搞清楚導致問題行為的前因是什么，維持問題行為的后果是什么。了解了不良行為的前因和后果，我們就可以通過控制情境或者改變行為的后果等策略來改變個體的問題行為。行為矯正中運用的A-B-C矯正法也可以推廣到其他特殊兒童中以減少問題不良行為發生的頻率。

（二）關于如何全方位實施行為矯正方案

對個案自傷行為的干預是一個長期的過程，三個月的行為矯正只是減少了個案自傷行為發生的頻率，并沒有徹底消除個案的自傷行為。本次干預只是一個良好的開端，三個月的干預效果顯著，這樣干預的時間不僅可以延長，而且干預的地點也可以由學校延伸到家庭環境中。家長看到個案自傷行為發生的次數減少了，也確信A-B-C行為矯正方法能有效減少個案的不良行為尤其是自傷行為。干預的實施者也可以變成家長與教師。這樣干預時間延長、地點擴大、干預者變多，干預效果就會比單純在學校中干預要好。由于受到操作可行性的限制，本研究在干預階段僅僅選擇了教學環境作為實驗環境，并沒有對家庭環境中的評估和干預進行深入探討。考慮到了實際應用問題，在未來研究中。可以對家庭中的干預進行進一步的實驗研究與探討。本研究的行為矯正方法運用比較單一，沒有運用到其他的行為矯正方法，只是用了A-B-C矯正方法。多種行為矯正方法運用也許效果會更好。

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