醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理效果評價

董 蓉沙 莎王 琦

（1 上海市浦東新區公立醫院護理部，上海 200135；2 同濟大學醫學院（上海），上海 200092；3 上海市東方醫院，上海 200125）

醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理效果評價

董 蓉1沙 莎2王 琦3

（1 上海市浦東新區公立醫院護理部，上海 200135；2 同濟大學醫學院（上海），上海 200092；3 上海市東方醫院，上海 200125）

目的 探討醫療聯合體區域內高血壓護理網絡化管理模式效果。方法 2011 年 4 月～ 2012 年 4 月，抽取上海市浦東新區 373 例高血壓患者，進行為期 1年醫療聯合體區域內高血壓護理網絡化管理模式進行干預，并進行效果評價。結果 干預后社區居民高血壓知識掌握程度較干預前明顯提高（P ＜ 0.001）、行為方式也明顯改善，血壓控制情況亦明顯提高（除了吸煙一項 P ＜ 0.05，其余均 P ＜ 0.001）。結論 醫療聯合體區域內高血壓狐貍網絡化管理模式干預效果顯著，具有重要示范和推廣意義。

高血壓；醫療聯合體；護理；網絡化管理

隨著中國社會經濟的發展，人口老齡化的加劇，高血壓已經成為 當今社會的常見病、多發病，其發病率也逐年上升。建國以來，我國主要進行過3次大規模的高血壓流行病學調查。在最近一次的中國居民營養與健康調查（2002年）[1]中顯示：在我國超過18歲的社區居民中，高血壓患人數率達到18.8%，并推斷全國患病人數將超過116億。此數據與1991年[1]比較，患病率上升31%，患病人數增加約7000多萬人。高血壓并發癥（如腦卒中、心臟病和腎臟病等）嚴重危害普通居民的身體健康，已經成為重大公共衛生問題。2010年開始，上海市浦東新區公利醫院作為區域內醫療聯合體的牽頭單位，建立起醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理模式，現將效果報道如下。

表1 干預前后高血壓相關知識掌握程度

表2 干預前后高血壓行為方式改變情況

1 對象與方法

1.1 調查對象

本次研究以浦東新區醫療聯合體區域內8家社區衛生服務中心所覆蓋的區縣18歲以上，身體健康的常住居民為調查對象。

1.1.1 納入標準

①年滿18周歲；②無心血管、腦血管、腫瘤等重大疾??；③神智清楚、語言表達清晰；④簽署知情同意書，愿意參與本研究。

1.1.2 排除標準

①未滿18周歲；②患有心血管、腦血管、腫瘤等重大疾病；③神智不清、沒有語言表達能力；④不愿意參與本研究。

1.2 調查方法

1.2.1 抽樣方法

①本研究采用配額抽樣的方法，于2011年5月開始在每個社區衛生服務中心所管轄的區域內分別抽取100戶社區居民，8個社區共抽取800戶；②將800戶居民中年滿18周歲的常住居民（排除長期在外工作、上學的居民），進行健康體檢；③總計應調查人數為2152人，實際調查人數為1962人，其中高血壓患者為442人，患病率為22.53%（高血壓診斷標準按《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》執行[2]）；④排除不符合納入標準的被調查者49人（包括已確診患有冠心病、腦卒中和惡性腫瘤等疾病的患者），有393例患者被納入研究開始為期一年的隨訪；⑤一年后（2012年5月）對393名研究對象再次進行調查，期間死亡、搬遷等原因造成的失訪人數為20人，因此最終被調查者為373人。

1.2.2 調查內容

調查表包括4部分：①一般情況（包括性別、職業、年齡等）；②高血壓相關基礎知識（正常血壓范圍、自身血壓水平、血壓影響因素等）；③生活方式和行為（運動、食鹽、藥物、吸煙、飲酒等）；④血壓測量結果。

1.2.3 醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理模式

該模式為三級管理，分別是：①二級醫院主要負責慢性病的疑難雜癥處理以及社區慢性病管理人員的培訓教學兩方面；②社區衛生服務中心主要負責轄區慢性病的防治規劃和慢性病管理技術指導兩方面；③社區衛生服務站主要負責高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪監測和健康教育兩方面。

1.2.5 干預方法

①高血壓知識宣傳：每半年組織一次大型社區健康咨詢活動，每季度組織一次高血壓健康知識講座，每月出版一期高血壓小常識黑板報，每戶贈送一本有關高血壓防治知識宣傳手冊，每戶發放定量小鹽勺（2g/平勺）、BMI計算尺，高血壓知識宣傳小扇子等。同時不定期開展多種的知識競賽活動，宣傳高血壓防治知識；②高血壓飲食指導：上門家庭教育，針對全部家庭成員進行指導，合理膳食，均衡營養，減少食物脂肪的攝入，增加水果和蔬菜的攝入比例以維持體重；③高血壓運動指導：提倡適量運動，結合患者具體的體重、年齡和疾病等個體化情況，推薦合適的運動量和運動方式（包括步行、老年舞蹈和太極拳等相對柔和的運動方式，告知活動須知以免過度運動；③高血壓藥物指導：結合基線調查結果以及以往的用藥情況等進行高血壓用藥指導，告知患者堅持、合理、終身用藥的重要性，提高患者服藥依從性；④建立高血壓俱樂部：挑選患病時間相對較長、性格熱情外向、樂于組織的病友組建高血壓志愿者小組，建立起新老病友之間交流的平臺，主要針對高血壓知識了解不多、依從性相對較差的患者進行引導，共同學習高血壓防治知識，相互交流經驗，共同進步。

1.2.6 統計方法

采用Excel2010和SPSS17.0軟件進行統計分析。其中計數資料用百分比表示，計量資料用均數±標準差（χ—±s）表示，干預前被調查者的基線資料比較采用卡方分析進行比較，干預前后的差異性采用t檢驗進行比較分析，當P＜0.05認為差異有顯著性差異。

2 結 果

2.1 基線資料

在373名研究對象中，男性176人，女性197人，平均年齡為53.51 ±15.60周歲。多數被調查者已經退休，曾工作的職業分布為：工人（52.1%）、農民（31.2%）、知識分子（11.3%）、機關干部（5.4%）等。干預前男女之間發病率、年齡等基線資料均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 高血壓相關知識掌握程度

干預前后被調查者的高血壓相關知識掌握程度（包括高血壓標準、自身血壓情況、血壓控制手段、高血壓影響因素：食鹽、高血壓影響因素：肥胖、高血壓影響因素：其他）顯著高于干預前（P=0.000），見表1。

2.3 高血壓行為方式改變情況

與干預前相比較，干預后的社區被調查者在行為方式上的改變顯著，其中正性項目如適當運動、定期測量血壓、規律服藥、健康飲食、合理限鹽，能做到該行為的人數顯著增多（P＜0.001），而一些負性項目如飲酒和吸煙的人數顯著下降（飲酒P＜0.001，吸煙P=0.019），由此可見干預后社區居民高血壓行為向好的方向轉變，見表2。

2.4 血壓控制情況

與干預前相比，被調查的社區居民血壓水平下降，收縮壓和舒張壓均明顯降低（P＜0.001），見表3。

表3 高血壓患者血壓控制情況（χ—±s）

3 討 論

3.1 醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理的有效性

本研究應用醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理模式，對373例社區高血壓患者進行為期1年的干預和隨訪，與干預前相比，干預后社區高血壓患者高血壓相關知識掌握程度顯著提高（P＜0.001）；行為方式也得到了明顯的改善（吸煙P=0.019，其余P＜0.001）；血壓也得到了明顯的控制（P＜0.001）。這些數據都表明實行醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理模式，對社區高血壓患者進行二級醫院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站三個層面的綜合干預，可有效提高患者對高血壓藥物治療和非藥物治療的認識，從而增加患者高血壓相關知識掌握程度，提高治療依從性，使血壓得到平穩控制。這一研究結果與翁根龍[3]、黃錦榮等[4]的研究結論相似，如果方法得當，也可降低腦卒中、冠心病等并發癥的發生率[5]。

3.2 醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理的優勢

本研究提出的醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理模式包括社區衛生服務中心、社區衛生服務站和二級醫院3個一級管理單位和6個二級管理指標：社區衛生服務中心負責制定轄區高血壓的防治規劃、高血壓管理技術指導；社區服務站注重高血壓的隨訪監測、健康教育；二級醫院作為社區高血壓突發急癥的治療機構，承擔慢性病的疑難雜癥處理以及社區高血壓護理人員的培訓教學。這一管理模式有如下四個主要優勢：①建立二級醫院-社區衛生服務中心-社區衛生服務站三級防治體系和高血壓專病護理團隊；②建立起二級醫院-社區醫院的信息平臺，建立電子血壓檔案，實行高血壓患者雙向轉診制度；③幫助社區衛生服務中心實現“六位一體”功能，同時有效整合和利用衛生資源；④構建高血壓?？谱o理與社區護理的學術交流平臺和技術協作平臺[6]。

4 小 結

長久以來，高血壓防治都是一項任重而道遠的系統性工程。本研究證實醫療聯合體區域內高血壓護理網格化管理，可以有效控制高血壓病、提高居民生活質量。實施二級醫院-社區衛生服務中心-社區衛生服務站三級干預模式是一種切實有效的方法，對于遏制高血壓患病日益增長，改善高血壓患者生活質量，減輕患者家庭和社會的經濟負擔，都具有重要的實踐和推廣意義。

[1]中華人民共和國衛生部.中國居民營養與健康狀況[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(12):919-922.

[2]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009年基層版)[J].中華高血壓雜志,2010,18(1):11-29.

[3]翁根龍,沈宇.醫院-社區一體化高血壓管理模式干預效果評價[J].心血管康復醫學雜志,2012,21(2):140-143.

[4]黃錦榮,何茶葉,邊長艷.高血壓綜合預防干預的效果:6年后效果觀察[J].中華高血壓雜志,2007,15(1):22-25.

[5]邱德星,周指明,文申根,等.高血壓的社區干預效果評價[J].實用預防醫學,2005,12(3):516-518.

[6]Menotti A,Lanti M,Zanchetti A,et al.Impact of the Gubbio population study on community control of blood pressure and by pretension Gubhio Study Research Group[J].J Hypertens,2001, 19(5):843-850.

R544.1

：C

：1671-8194（2013）04-0373-03

上海市浦東新區科技發展基金創新資金，立項編號PKJ2010-1/32