妊娠期肝內膽汁淤積癥118例臨床分析

謝艷芬李偉娣林新容鄧裕輝謝詠欣

（1 四會市婦幼保健院 廣東 四會526200；2 四會市龍埔衛生院，廣東 四會 526200）

妊娠期肝內膽汁淤積癥118例臨床分析

謝艷芬1李偉娣1林新容1鄧裕輝1謝詠欣2

（1 四會市婦幼保健院 廣東 四會526200；2 四會市龍埔衛生院，廣東 四會 526200）

目的 探討妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）的病例特點和對母兒的不良影響。方法 回顧分析本院近 5 年發生的 118 例 ICP 患者的臨床資料、診斷、治療和母兒預后，并將其分治療組 86 例和未治療組 32 例進行分析和總結。結果 治療組胎兒宮內窘迫，新生兒窒息，圍生兒病死率明顯少于未治療組。結論 對 ICP 進行早期診斷，治療，適時終止妊娠能有效降低圍生兒病死率和產后出血的發生率。

妊娠期肝內膽汁淤積癥；瘙癢；膽汁酸；早產；圍生兒

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期特有的疾病，以瘙癢、黃疸為主要癥狀，并有膽汁酸、肝酶升高等生化指標異常。可導致胎兒窘迫、早產、新生兒窒息、死胎、死產、胎兒宮內生長受限，產婦產后出血率及剖宮產率上升。本文通過對86例ICP患者的臨床特點和治療進行分析和對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年l2月在我院產科住院的孕產婦5420例，確診為ICP的孕婦118例，發生率為2.18%。

1.2 ICP的診斷標準

①妊娠期出現皮膚瘙癢為主要癥狀：②血清總膽汁酸（TBA）升高；③肝功能異常，主要的血清丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉氨酶（AST）的輕度升高，ALT達60～100U，超過200U以上者較少；④可伴輕度黃疸，血清總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（D-BIL）輕度或中度升高；⑤患者一般情況好，多無消化道癥狀，分娩后瘙癢等癥狀消失，肝功能恢復正常。

1.3 方法

118例ICP孕婦中在進行產前檢查時診斷為ICP并接受治療者86例（治療組），其余32例因未進行系統產前產檢或入院時已臨產而未能接受綜合治療（未治療組）。治療組給予：①熊去氧膽酸（UDCA），主要用于孕28周以后，口服UDCA治療目標是降低血清膽汁酸濃度，緩解瘙癢癥狀，改善肝功能.從而降低因高膽酸血癥所致的胎兒窘迫、死胎及預防產后出血發生。用法：UDCAl00mg，每日3次口服20d。②地塞米松，用法為：3mg，每日3次口服，3d后漸減量，連用7～10d后停藥。③苯巴比妥30mg每日2次口服，連用2周。④維生素K。應于擬結束分娩前3d，每天肌內注射10mg。⑤在用以上藥物的同時輔助以葡萄糖、維生素C、肌苷、利肝靈等保肝藥物靜滴。治療期間監測胎心音、NST、羊水指數及肝功能、TBA指標.治療期間如出現胎兒宮內窘迫、羊水明顯減少、TBA指標持續升高等應終止妊娠。

表1 兩組患者生化指標的比較（χ—±s）

表2 兩組患者妊娠結局的比較例（%）

1.4 統計學方法

計量資料用均數±標準差（χ—±s）表示，組問比較采用t檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1 生化指標的分析

治療組患者ALT、AST治療后均明顯下降，與治療前和對照組相比，差異有顯著性（P＜0.01）。TBA指標3例治療后下降不明顯，其余均有下降，與治療前和對照組相比。差異有顯著性（P＜0.05）。TBIL、D-BIL指標治療前后及與對照組相比，差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.2 妊娠結局的比較

見表2。

3 討 論

3.1 ICP的主要臨床特征

ICP主要以妊娠期出現瘙癢和黃疸為糕點，其發病與雌激素和遺傳有密切關系[1]。ICP的臨床表現為妊娠中晚期出現瘙癢，也有少數孕婦于孕早期出現癥狀，一般以皮膚瘙癢為首發癥狀，瘙癢與黃疸亦可同時共存，妊娠終止后癥狀消失。瘙癢可能是由于母體異常增高的膽鹽沉積于皮膚內刺激神經末梢所致[2-3]。多數表現為全身皮膚瘙癢，以四肢為重。高膽酸血癥可致早產、胎兒窘迫、死胎及產后出血。從本組資料可以看出ICP對母兒的危害主要因母體膽汁淤積、肝酶升高、胎兒膽汁酸代謝異常，而發生胎兒宮內窘迫、羊水糞染、早產、新生兒窒息甚至導致圍生兒死亡，同時母體方面則造成產后出血率及剖宮產率明顯升高。早期診斷并行及時有效的治療能明顯改變其妊娠結局。

3.2 ICP早期診斷的重要性和治療必要性

從本組資料可以看出，妊娠期肝內膽汁淤積癥如果能早期診斷及時治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，肝功能各項指標得到有效的控制。同時也改善了圍生兒結局，治療組胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息、圍生兒死亡均明顯少于未治組，早產也因診斷和治療水平的提高較未治組有所下降，但仍有一部分因胎兒窘迫造成醫源性早產[4]。因此對ICP做到早期診斷尤其重要，做到早期診斷才能及時進行治療。ICP的早期癥狀主要是皮膚瘙癢.且瘙癢是唯一的最早出現的重要癥狀，所以產前檢查時應重視有無ICP的癥狀，認真詢問有無皮膚瘙癢的病史，這是早期發現ICP的主要方法。實驗室檢查中ALT、TBA等肝功能指標升高對診斷ICP有特異性。瘙癢程度、TBA水平是判斷病情輕重程度及估計圍生兒預后的重要指標。ICP的診斷一旦成立，應行及時有效的治療.以減少ICP對母嬰的傷害。本組在治療方面選擇了UDCA、地塞米松、苯巴比妥、維生素K.及一些保肝藥物。用UDCA以降低血清膽汁酸濃度，降低血膽酸濃度，能緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，從而降低因高膽酸血癥所致的胎兒窘迫、死胎及預防產后出血的發生[5]。ICP與母體雌激素增高有關，地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌.而降低雌激素水平；它還有非特異性降低膽紅素作用.并能阻止膽汁淤積性肝損傷：另外地塞米松能降低膽汁酸濃度而減少死產危險，并能促進胎肺成熟而防止早產兒發生呼吸窘迫綜合征。苯巴比妥是一種肝藥酶誘導劑，可使肝細胞微粒體與葡萄糖醛酸結合及消除肝內膽紅素水平的功能.使血中膽紅素水平下降，該藥還具有增加膽小管膽汁酸分泌的速度，從而改變膽固醇水解酶的活性以影響膽汁酸的生成。它還能通過鎮靜作用減輕瘙癢[6]。為預防產后出血，在治療中應及時補充維生素K10維生素K1作用發生快，維持時間長，應于擬結束分娩前3d，每天肌內注射射維生素Kll0mg。從本組資料中觀察到治療組圍生兒死亡、新生兒窒息率及產后出血等明顯少于未治療組.說明產前及時進行治療是必要且切實有效的。

3.3 關于ICP終止妊娠的時機和分娩方式的選擇

由于ICP患者的胎兒在宮內的變化往往十分突然，極易造成胎兒宮內缺氧或胎死宮內。表2顯示未治療組圍生兒病死率（3.13%）明顯高于治療組。因此應加強對ICP孕婦監測，并積極地進行胎兒監護，包括NST及胎動計數等，對瘙癢嚴重，特別是黃疸明顯的孕婦，其胎兒病死率高。因此，對該類患者住院后，予對癥治療的同時應及時行促胎肺成熟治療，使用地塞米松每日l0mg，靜脈注射，連續3d。以后每周重復。對此類重癥患者一般應在34～37周以剖宮產終止妊娠，我院近年來新生兒重癥監護室條件的改善、治療水平的提高及氣管內肺泡表面活性物質的應用，早產兒的存活率得到明顯提高。為保證母嬰安全，個別病情控制不理想的重癥孕婦可在孕齡達32周、34周時選擇剖宮產終止妊娠。輕癥ICP的患者可等待至37周以上，根據宮頸評分、頭盆評估情況，條件好者可行人工破膜，羊水清的可行陰道試產，在試產過程中嚴密監測羊水及胎心音情況，一旦出現胎兒宮內窘迫立即行剖宮產結束分娩。對羊水Ⅱ度以上渾濁者應選擇剖宮產終止妊娠，ICP對母兒的危害極大.尤其是胎兒。因此應做到早發現、早診斷及早治療。減少并發癥和圍生兒死亡的關鍵是密切觀察病情變化，積極治療，及時終止妊娠。

[1]曹擇毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005: 2170-2172.

[2]艾瑛,劉淑蕓,姚強.妊娠期肝內膽汁淤積癥l241例發病特點分析[J].中華婦產科雜志,2008,39(4):217-220.

[3]褚紅女,顧劍萍,黃荷鳳.妊娠期肝內膽汁淤積癥l291例臨床資料分析[J].中華醫學雜志,2006,84(6):489-490.

[4]蘆莉.妊娠肝內膽汁淤積癥圍產兒死亡11例分析[J].實用婦產科雜志,2005,21(8):55-56.

[5]劉世秀,王秀榮.82例妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床分析[J].當代醫學,2008,14(20):70-71.

[6]張焰,袁瑞.妊娠期肝內膽汁淤積癥終止妊娠時機和方式[J].重慶醫科大學學報,2009,34(3):349-352.

Clinical Analysis on Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy （118 cases）

XIE Yan-fen1, LI Wei-di1, LIN Xin-rong1, DENG Yu-hui1, XIE Yong-xin2
(1 Sihui Maternal and Child Health Hospital, Sihui 526200, China; 2 Longpu Health Hospital, Sihui 526200, China)

ObjectiveTo research on the clinical characteristics of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and its negative effects on mother and child..MethodAnalysis and summary are made after reviewing clinical statistics, diagnosis, treatment as well as maternal and fetal prognosis of 118 cases for the last 5 years in our hospital of ICP patients who were divided into a treated group (86 cases) and an untreated group (32cases).ResultsSyndromes of fetal distress, asphyxia of newborn and perinatal mortality are much less found in the treated group than in the untreated group.ConclusionAn early diagnosis and treatment on ICP and a timely termination of pregnancy can effectively lower the rate of perinatal mortality and postpartum hemorrhage.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP); Itching; Bile acids; Premature birth; Perinatal

R714.25

：B

：1671-8194（2013）04-0053-02