大腦前動脈區域梗死的臨床特征及其預后影響因素研究

陳曉麗，陳為安，鮑劍虹，王漢旻

大腦前動脈 (ACA)區域梗死占卒中患者的1.1%～3.0%［1-2］，但有關其臨床特征及預后影響因素的研究報道較少。Kang等［3］于2008年詳細闡述了韓國ACA區域梗死患者的臨床表現、病因及發病機制，但其樣本量僅為100例;我國目前關于ACA區域梗死的大型研究較為少見。本研究通過回顧性分析我院收治的86例ACA區域梗死患者的臨床資料，分析患者的臨床特征，評估責任病灶及血管病變情況，隨訪患者神經功能缺損情況并探討其預后影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年4月—2012年4月在我院住院并經磁共振彌散加權序列 (DWI)檢查證實為ACA區域梗死患者共86例，排除同時合并其他血管區域梗死患者及蛛網膜下腔出血繼發血管痙攣患者等。

1.2 檢查方法 所有患者入院后接受血常規、血生化、尿常規等實驗室檢查;完善胸部CT、12導聯心電圖、經胸心臟超聲、頸部血管超聲、經顱多普勒超聲 (TCD)、顱腦磁共振成像 (MRI)，顱腦及頸部磁共振血管成像 (MRA)等影像學檢查，部分患者行經食管心臟超聲、腦血管造影檢查;詳細詢問患者既往史、個人史。

1.3 病因分型 采用國際通用分型:(1)大動脈粥樣硬化，分為頸內動脈病變 (ICA)和內源性ACA動脈粥樣硬化病變;(2)心源性梗死;(3)其他原因;(4)不明原因。ACA病變血管分為5部分:A1段 (水平段)、A2段 (上升段)、A3段(膝段)、A4段 (胼周段)、A5段 (終段);ACA主干病變包括皮層支病變和深穿支病變，其中皮層支支配區域包括胼胝體嘴部、膝部、體部、壓部、扣帶回、額極、額上回內側面、運動輔助區、旁中央小葉、楔葉，深穿支主要支配內囊前支和尾狀核頭的下部［4］。

1.4 預后評估 按照腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分(NDS評分)標準 (1995)［5］，評估患者發病90 d時預后情況，從意識水平、凝視功能、面癱、語言、上肢功能、步行能力等8個方面進行評估，共分為4級:(1)顯著進步:NDS評分改善程度≥50%;(2)進步:NDS評分改善程度介于25%～49%;(3)無改善:NDS評分改善程度＜25%;(4)死亡。顯著進步及進步患者歸為預后良好組，無改善及死亡患者歸為預后不良組。

1.5 統計學方法 采用Access建立數據庫，SPSS 11.5軟件包進行統計學分析，計數資料以例數或百分數表示，采用χ2檢驗;ACA區域梗死患者預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及顱腦MRI 本組86例患者中男45例，女41例;年齡28～92歲，平均 (69.1±11.5)歲;既往史:高血壓74例、糖尿病32例、吸煙32例、飲酒18例、心房纖顫17例、卒中11例。頭顱MRI:左側病灶53例、右側病灶29例、雙側病灶4例;累及胼胝體62例 (72.1%)，其中累及膝部29例、體部23例、壓部7例、嘴部3例;累及額極32例(37.2%)、累及扣帶回22例 (25.6%)、累及輔助運動區19例 (22.1%)、累及基底核13例 (15.1%)。

2.2 臨床表現 運動障礙80例 (93.0%):偏癱54例 (下肢癱瘓為重42例)、單下肢癱22例、雙下肢癱4例，嚴重運動障礙22例 (MRC肌力分級 ＜Ⅲ級);尿失禁34例(39.5%);感覺障礙:精神淡漠22例、強握反射22例、偏身感覺障礙19例、失語12例、認知功能損害12例、單下肢感覺障礙10例。

2.3 病因及發病機制 大動脈粥樣硬化63例 (73.3%):內源性ACA動脈粥樣硬化病變53例、ICA 10例;心源性梗死11例 (12.8%):心房纖顫9例、卵圓孔未閉2例;混合機制8例 (9.3%);抗心磷脂抗體綜合征1例 (1.1%);不明原因3例 (3.5%)。

53例內源性ACA動脈粥樣硬化病變患者中，A1段病變12例、A2段病變 (見圖1)24例、A3段病變17例，以A2段病變最多 (χ2=6.586，P=0.037);局部血栓形成11例、分支動脈閉塞17例、動脈-動脈栓塞12例，分支動脈閉塞合并動脈-動脈栓塞13例。ICA發病機制主要為低灌注合并動脈-動脈栓塞。

2.4 胼胝體累及 累及胼胝體62例患者中內源性ACA動脈粥樣硬化病變48例、心源性梗死6例、ICA 4例、抗心磷脂抗體綜合征1例、不明原因3例。

2.5 預后影響因素 根據評估結果將患者分為預后良好組73例，預后不良組13例。預后不良組中2例患者死亡(2.3%)，均為心源性梗死，1例由卵圓孔未閉引起ACA主干閉塞 (見圖2)，另1例為心房纖顫引起腦梗死伴出血轉化;其余11例患者均為大動脈粥樣硬化。以患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、心房纖顫史、吸煙史、飲酒史、輔助運動區病變、基線NDS評分作為自變量 (賦值見表1)，預后情況作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，輔助運動區病變、基線NDS評分增高對回歸方程的影響有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

雖然ACA區域梗死發病率較低，但因其臨床表現多樣，臨床工作中容易誤診漏診，而成功預防卒中很大程度上取決于其病因及發病機制。目前，我國關于ACA區域梗死臨床特征的研究報道均為小樣本研究，而關于其預后影響因素的研究報道則更少。

表1 變量賦值表Table 1 Variable assignment table

表2 ACA區域腦梗死患者預后影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients with ischemic stroke in the territory of the anterior cerebral artery

本研究結果顯示，ACA區域梗死患者的臨床表現中運動障礙占93.0%，是最常見的臨床表現，與國內外文獻報道相似［2，6-7］。運動癥狀中以偏癱及下肢癱為主，考慮與病灶累及輔助運動區或旁中央小葉有關，該區運動纖維主要支配下肢運動功能。其他臨床表現為尿失禁、精神淡漠、強握反射等。目前尚未發現肯定的尿失禁解剖生理基礎;精神淡漠考慮與胼胝體、優勢半球前額葉內側、扣帶回受累有關［3，8］。臨床上遇到以下肢癱瘓為重并伴尿失禁、精神淡漠的患者要高度懷疑ACA區域梗死可能，應行顱腦MRI以進一步證實。

本組患者的主要病因為大動脈粥樣硬化，占73.3%，遠高于 Arboix等［1］報道的 29%，但與 Kang等［3］、Bogousslavsky等［9］報道的結果相似。心源性梗死較為少見，僅占12.8%，低于 Arboix等［1］和 Kumral等［2］報道的27% ～45%。究其原因有以下兩個方面:(1)大腦中動脈為頸內動脈主干，其血液供應范圍大，故心源性梗死以大腦中動脈血液供應區域為主，因此ACA區域梗死患者心源性梗死所占比例較小，符合腦血液供應病理生理;(2)可能與研究對象人群差異有關，西方人群ACA區域梗死以心源性梗死為主［1-2，5-6］，東南亞地區人群ACA區域梗死以大動脈粥樣硬化為主。因此，在尋找病因時一定要進行血管影像學檢查。本組大動脈粥樣硬化患者中10例為ICA，53例為內源性ACA動脈粥樣硬化病變，且主要累及A2、A3段，以A2段最多，與Kang等［3］報道結果一致。目前，動脈粥樣硬化易發生在A2段的原因及機制尚不明確，可能與前交通動脈的存在使A1段動脈硬化常表現為無癥狀性有關。

影像學表現方面，ACA區域梗死累及部位依次為胼胝體(72.1%)、額極 (37.2%)、扣帶回 (25.6%)、輔助運動區(22%)、基底核 (15.1%)，而累及胼胝體患者主要累及膝部和體部，累及壓部和嘴部較少。既往研究認為，胼胝體血供豐富［10］，不易出現缺血事件，分析其原因可能是隨著MRI的廣泛應用，胼胝體缺血越來越多地被發現并報道。本組62例累及胼胝體患者中48例為內源性ACA動脈粥樣硬化病變，其原因可能為腦血管動脈粥樣硬化導致血流動力學改變。

圖1 ACA區域腦梗死患者A2段閉塞Figure 1 Example of stroke caused by right A2 segment occlusion

圖2 卵圓孔未閉導致ACA主干閉塞患者影像學檢查結果Figure 2 Example of stroke caused by paradoxical embolism through patent foramen ovale

本研究結果顯示，ACA區域梗死患者病死率為2.3%，與Kumral等［2］報道的0 ～7.8% 基本一致，但低于 Arboix等［1］報道的大腦中動脈區域梗死患者病死率 (17.3%)。本組13例預后不良患者中11例為大動脈粥樣硬化;2例死亡患者均為心源性梗死，其中1例由卵圓孔未閉引起ACA主干閉塞，與雙側ACA共干變異有關，另1例為心房纖顫引起腦梗死伴出血轉化。相對于大腦中動脈，ACA區域梗死預后較好，可能與大腦中動脈支配區域發生致命性大面積梗死幾率更高，而雙側ACA系統存在豐富的側支循環、血供豐富有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，輔助運動區病變、基線NDS評分增高是ACA區域梗死患者預后不良的危險因素。

總之，運動障礙是ACA區域梗死的主要臨床表現，內源性ACA動脈粥樣硬化病變是主要病因，胼胝體最易受累，當患者出現單下肢癱或以下肢為主的偏癱，尤其伴尿失禁、精神淡漠時，要高度警惕ACA區域梗死，應及時行腦實質及腦血管檢查;輔助運動區病變、基線NDS評分增高是患者預后不良的危險因素。但本研究樣本量較小，且未針對患者語言、記憶、執行、情緒等高級功能進行深入研究，可能會影響預后因素的分析結果。

1 Arboix A，García-Eroles L，Sellarés N，et al.Infarction in the territory of the anterior cerebral artery:clinical study of 51 patients［J］.BMC Neurol，2009(9):30.

2 Kumral E，Bayulkem G，Evyapan D，et al.Spectrum of anterior cerebral artery territory infarction:clinical and MRI findings［J］ .Eur J Neurol，2002，9(6):615-624.

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