不同血漿靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注對后腹腔鏡手術患者血流動力學的影響

陳 晨，李 璐，陳子墨

近年來推出的后腹腔鏡技術具有手術創傷小、患者術后恢復快的優點，但同時在麻醉管理方面也遇到諸如側臥位、俯臥位、升高腎橋以及二氧化碳 (CO2)氣腹等特殊情況，導致機體出現低氧血癥和高碳酸血癥，引起循環系統的波動，增加了麻醉風險。瑞芬太尼是μ阿片受體激動藥，起效迅速，藥效消失快，符合靶控輸注 (target controlled infusion，TCI)對藥物作用特性的要求。當瑞芬太尼血漿靶濃度在5.0～8.0 μg/L時，可滿足多數手術的需要［1］，但劑量偏高會引起低血壓和心動過緩［2］。本研究選取瑞芬太尼兩個不同血漿靶濃度，觀察二者在后腹腔鏡手術中對血流動力學的影響，探討其安全性和有效性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年12月河北聯合大學附屬醫院收治的擬在全麻下行后腹腔鏡泌尿外科手術患者50例，手術部位均為腎或腎上腺占位性病變，并排除腎上腺功能性占位;美國麻醉醫師協會 (ASA)評級在Ⅰ～Ⅱ級;家屬均簽署知情同意書。將50例患者隨機分為兩組:瑞芬太尼血漿靶濃度6.0 μg/L組 (R6組)和8.0 μg/L組 (R8組)，每組25例。兩組患者的性別構成、年齡、身高、體質量間均有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.2 麻醉方法 術前患者肌肉注射阿托品0.5 mg，進入手術室后靜脈輸液速度控制在10～15 ml·kg-1·h-1，以乳酸鈉林格氏液為主。橈動脈穿刺置管，監測橈動脈血壓。使用SLGO CP-600 TCI型注射泵注射異丙酚和瑞芬太尼，異丙酚初始血漿靶濃度設定為1.0 g/L，當效應室與血漿靶濃度平衡時，再以0.5 g/L梯度逐步遞增，使腦電雙頻指數 (BIS)在 (50±5)，以達到行氣管插管時的鎮靜深度［3］。同時瑞芬太尼的初始血漿靶濃度設置在3.5 μg/L，再依據心率 (HR)、平均動脈壓 (MBP)調整瑞芬太尼的誘導效應室濃度，反饋值設定HR 60～100次/min和MBP 60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，低于下限時暫緩注藥，高于上限時異泊酚按0.5 g/L、瑞芬太尼按0.2 μg/L順序遞增。當患者意識消失時，靜脈注射維庫溴胺0.1 mg/kg，行氣管內插管，連接呼吸機控制呼吸，呼吸頻率設為10～14次/min，潮氣量設為8～10 ml/kg，使呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)維持在35～45 mm Hg。

麻醉維持中，將異丙酚血漿靶濃度設定為3.0 g/L，然后將R6組和R8組瑞芬太尼血漿靶濃度分別設定為6.0 μg/L和8.0 μg/L，維庫溴銨 0.05 mg/kg維持肌肉松弛，每30 min追加1次。術中氣腹壓力為10～12 mm Hg，氣道壓＜30 mm Hg，補液速率為10～12 ml·kg-1·h-1，術畢停止異丙酚和瑞芬太尼TCI。

1.3 監測指標 常規監測HR、MAP、血氧飽和度 (SpO2)、心電圖 (ECG)。使用A-2000TMXPTM BIS麻醉深度監護儀監測BIS。誘導后經右鎖骨下靜脈置入中心靜脈壓 (CVP)導管連接有創監護儀，經口插入食管超聲多普勒監護儀 (Hemosonic，Arrow)，深度在胸椎5、6水平，調整探頭的深度和方向獲得最佳信號。記錄患者基礎 (T0)、切皮即刻 (T1)、氣腹后即刻 (T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)、氣腹結束時 (T5)6個時點的 BIS、MAP、HR、心搏出量(CO)、體循環血管阻力 (TSVR)及CVP，計算每搏量變異度 (SVV)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0軟件行統計檢驗。計量資料以 (x±s)表示，兩組均數比較采用成組t檢驗，組內不同時點均數比較采用方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

R6組和R8組患者麻醉時間分別為(185±15)min和 (190±10)min，手術時間分別為 (155±18)min和 (160±15)min，兩組比較差異均無統計學意義 (t=1.387，P=0.1719;t=1.067，P=0.2913)。

與T0比較:兩組患者 T1～5的 BIS值均降低 (P＜0.01);R6組患者 T2～3的MAP升高，R8組 T1～5的 MAP均降低，差異有統計學意義 (P＜0.01);R6組T1～2的 HR 升高，T3～4的 HR 降低;R8 組T1、T3～5的HR降低，差異均有統計學意義 (P ＜0.01);R6組和 R8組 T1～5的CO、TSVR無變化，差異均無統計學意義(P ＞0.05);R6組 T2～5的 CVP 升高，R8組T1～5的CVP升高，差異有統計學意義(P＜0.01);R6組和 R8組患者 T2～4的SVV均升高 (P＜0.01);并且與 T1比較:R6組和 R8組 T2～4的 CVP值升高，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。

兩組間比較:R8組患者 T1～2的 BIS值，T1～5的 MAP，T1-5的 HR 均較 R6組降低，差異有統計學意義 (P＜0.05);而兩組不同時點CO、TSVR、CVP、SVV比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

3 討論

后腹腔鏡手術比傳統開放手術具有損傷面積小、出血量少、術后康復快、患者樂意接受等優勢，現已廣泛應用于腎、腎上腺及腎上腺腫瘤切除。術中CO2氣腹致使膈肌抬高、肺順應性降低，導致潮氣量減少，氣道壓增高和CO2潴留。CO2高壓氣腹壓迫腹腔內臟器及血管，迫使回心血量及CO減少，代償性地HR加快，CO2吸收致高碳酸血癥可減弱心肌收縮力，進一步加快HR和降低血壓。

HemosonieTM100型超聲多普勒監護儀可無創連續監測血流動力學主要參數，依臨床需要計算出相關數據，可用以評價心臟泵功能狀態［4］。與熱稀釋法測定的結果相比具有良好的相關性和較小的偏差［5］。TCI是智能化連續控制輸注系統，使血漿藥物濃度快速達到所設定的目標濃度，從而滿足臨床所需要的鎮靜和鎮痛深度，并可根據需要隨時進行調整。

瑞芬太尼屬短效阿片類鎮痛藥，具有起效快、維持時間短的特點。本研究使用瑞芬太尼TCI Minto模型［6］，此種模型誤差低于20%，在臨床允許范圍內。異丙酚屬短效靜脈全身麻醉藥，起效迅速，無明顯蓄積，蘇醒快而完全［7］。上述兩種鎮痛與鎮靜藥是臨床麻醉理想的復合藥物，其特殊的藥代動力學模式符合TCI的設計理念。本研究結果顯示，術中異丙酚靶控血漿濃度保持恒定，R8組患者的BIS值在手術強刺激的T1～2時段均顯著低于R6組。提示瑞芬太尼8.0 μg/L復合異丙酚TCI，能滿意地抑制強刺激引起的BIS值上升，異丙酚復合瑞芬太尼在BIS值的控制方面具有協同效應，這與耿志宇等［8］觀察的結果基本一致。同時也觀察到R8組患者T1～5的MAP及T1-5的HR均較R6組顯著降低;R8組患者在 CO、SVV和TSVR表現出較好的穩定性，與R6組比較無差異。

綜上所述，瑞芬太尼8.0 μg/L能有效抑制手術強刺激和后腹腔鏡氣腹引發的機體應激反應，可較好地維持術血流動力學指標的平穩。

表2 兩組患者不同時點BIS及血流動力學指標的變化比較 (x±s)Table 2 The comparison of BIS and hemodynamic variables between two groups at different time

1 Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):s4-s6.

2 Hall AP，Thompson JP，Leslie NA，et al.Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to larygoseopy and tracheal intubation ［J］.Br J Anaesth，2000，84(1):100-102.

3 胡利困，方才，朱運蓮.異丙酚靶控輸注全麻誘導時BIS值與機體應激反應的關系［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(7):560-562.

4 Wu CT，Chiang YJ，Chou CC，et al.Comparative study of laparoscopic and open adrenalectomy［J］.Chang Gung Med J，2006，29(5):468-473.

5 谷闊，孫世波.腹腔鏡CO2氣腹對患者圍手術期呼吸功能影響的研究進展 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(2):120-122.

6 Mertens MJ，Engbers FH，Burm AG，et al.Predictive performance of computer-controlled infusion of remifentanil during propofol/remifentanil anaesthesia ［J］.Br J Anaesth，2003，90(2):132-141.

7 汪瓊，佐滿珍，鄭文斐.異丙酚聯合瑞芬太尼靜脈泵注對無痛人工流產早孕婦女認知功能影響的臨床研究 ［J］.中國全科醫學，2012，15(48):1232.

8 耿志宇，許幸，吳新民.瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注誘導時的量效關系 ［J］.中華麻醉學雜志，2004，24(4):260-263.