TACE聯合RFA治療原發性肝癌的臨床療效

王 華，王穎超，厚瑞萍，張梅娟，劉長虹，許翠萍

(山東大學附屬千佛山醫院，濟南250014)

為探討肝動脈化療栓塞(TACE)聯合經皮射頻消融(RFA)治療原發性肝癌(PHC)的療效及安全性，2008年3月 ～2010年3月，我院對35例 PHC患者行TACE+RFA聯合治療，并與29例單純TACE治療比較，觀察患者近期療效及生存期。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期本院收治PHC患者64例，男50 例、女14 例，年齡(50．9 ±9．5)歲;患者均經臨床表現、生化及CT檢查確診為PHC，并排除其他惡性轉移性腫瘤。具體選擇標準為:①由于各種原因不能行手術切除者;②非彌漫性肝癌，經CT或DSA檢查證實腫瘤數目不超過4個，最大腫瘤直徑不超過10 cm;③患者一般狀況好，KPS≥70分;④肝功能Child-Pugh分級屬A級或B級;⑤不伴有下腔靜脈或門靜脈癌栓(PVTT);⑥未發現肝外轉移，無黃疸、腹水;⑦治療方案征得患者及家屬知情同意。64例中，HBsAg陽性5例、陰性59例，Child-Pugh分級A級41例、B級23例，腫瘤單發44例、多發20例，腫瘤長徑≤5 cm 12例、＞5 cm 52例，血清AFP≤400 ng/mL 41例、＞400 ng/mL 23例，Okuda分期Ⅰ期43例、Ⅱ期21例。64例隨機分為TACE+RFA聯合治療組35例(觀察組)和單純TACE組29例(對照組)，兩組臨床資料比較無統計學差異(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組均先行 TACE治療2～3次，間隔2周對觀察組定位開始RFA治療1～2次，治療前做好各種術前準備。①TACE治療:采用Seldinger法，經皮股動脈穿刺，導管選擇性插入肝動脈行DSA造影了解腫瘤的大小、位置、供血動脈、腫瘤血管分布、有無動靜脈瘺等，使用微導管超選擇性插入靶血管，并經導管緩慢注入超液態碘化油5～20 mL+MMC 4～10 mg+CBP 25～100 mg+E-ADM 10～30 mg混懸液，藥物劑量根據病灶大小及患者肝功能狀況確定。栓塞后再次造影顯示腫瘤血供中斷，拔除導管鞘，穿刺部位加壓包扎。術后定期監測肝腎功能、AFP及CT等，間隔3～4周重復治療1次。②RFA治療:觀察組TACE治療結束后2周復查CT，觀察碘油沉積及腫瘤血供阻斷情況，再行RFA治療。根據CT所示腫瘤位置，患者取適當體位，超聲定位選擇穿刺點、進針方向和進針深度。局麻下經皮肝穿刺至腫瘤中心，根據腫瘤大小和形狀布針，選擇相應的消融功率，逐步展開消融針至合適直徑進行消融，每次消融時間為10～15 min。對直徑≤3 cm的小病灶采取單點單次治療，對直徑＞3 cm的病灶采取多針、多點、由深至淺多層面疊加治療。

1．2．2 隨訪與療效觀察 采取電話隨訪與門診相結合的方式，以第1次TACE治療為起點，至2013年3月為觀察終點，或以死亡或隨訪截止時間為終點。全部治療結束后，定期復查血常規、血生化、AFP、CT，觀察病情變化情況。按照WHO實體腫瘤療效報告標準評定近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，有效率(RR)以CR+PR計算，以3年內生存率評價遠期療效，生存時間自第1次TACE開始計算。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS17．0統計學軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗;應用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-Rank檢驗比較兩組生存率差異。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組近期療效比較 觀察組RR為77．1%，對照組為51．7%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4．542，P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組近期療效比較［%(例)］

2．2． 兩組生存率比較 隨訪時間至2013年3月，未出現因治療導致死亡的病例;死亡原因主要為腫瘤未控制引起的肝癌破裂出血、遠處轉移、肝功能衰竭及門脈高壓導致的上消化道大出血等。觀察組1、2、3 年生存率分別是 79．7%、52．3%、23．0%，中位生存期為25個月，平均生存期為24．8個月。對照組 1、2、3 年生存率分別為 59．4%、20．3%、6．8%，中位生存期為15個月，平均生存期為16．5個月。采用Log-Rank檢驗，兩組生存率有統計學差異(χ2=6．827，P ＜0．05)。兩組生存曲線見圖 1。

圖1 兩組生存曲線比較

2．3 不良反應 兩組均出現與治療相關的不良反應，主要表現為發熱、消化道反應(腹痛、納差、惡心、嘔吐)、一過性肝功能損害和骨髓抑制等，經退熱、保肝、護胃、升白細胞等積極治療后均逐漸緩解。兩組不良反應發生情況見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較［%(例)］

3 討論

肝癌的非手術治療主要包括TACE、放射治療、免疫治療、射頻消融、海扶刀、氬核刀及無水酒精注射等，其中TACE是非手術治療中、晚期肝癌的首選方法［1］。TACE治療通過碘油栓塞靶血管，阻斷腫瘤血供，使腫瘤區域發生選擇性缺血、壞死，同時經肝動脈注入化療藥殺死癌細胞。由于局部化療藥濃度較高，避免了全身大劑量用藥和首過清除效應，降低了化療不良反應。此外，由于腫瘤血管栓塞，血流相對緩慢，延長了藥物作用時間，一定程度上也增強了治療效果。同時TACE治療可刺激機體的免疫反應，起到抗腫瘤協同作用［2］。但是，由于腫瘤供血的雙重性、側支循環形成、栓塞不完全或栓塞血管再通等原因，單純TACE治療肝癌，腫瘤完全壞死率僅為20%，特別是在腫瘤與正常肝組織交界處，殘留癌細胞仍保持活性［3］，極易引起復發。臨床研究還發現［4］，TACE術后患者外周血中血管內皮生長因子表達上調，也可能促進腫瘤血管再生成，導致腫瘤復發。本文單純TACE治療組RR以及1、2、3年生存率與文獻報道相一致［5］，說明TACE可明顯延長PHC患者的生存期。

肝癌細胞對熱的耐受能力比正常組織細胞差，局部加溫至39℃可使腫瘤細胞停止分裂，達到41℃可殺死癌細胞或引起DNA損傷。通過特制的射頻能激發組織細胞進行等離子震蕩，離子相互撞擊產生熱量可使溫度達80～100℃，組織脫水導致局部凝固性壞死，同時腫瘤周圍血管凝固形成反應帶，不能繼續向腫瘤供血，有利于防止轉移［6］。本文聯合治療組RR以及1、2、3年生存率均較單純TACE組明顯提高，其原因為:①RFA通過離子震蕩產熱，直接引起腫瘤細胞凝固性變性，協同TACE直接引起腫瘤細胞壞死;②腫瘤組織壞死吸收后成為內源性致熱源［7］，激發機體抗腫瘤免疫功能;③腫瘤熱消融治療后合成一種應激性蛋白——熱休克蛋白HSP70［8］，增強腫瘤特異性抗原提呈作用;④高溫滅活的腫瘤組織因其細胞免疫表型變化而產生瘤苗作用［6］，刺激機體產生特殊的抗腫瘤免疫效應。此外，腫瘤組織的滅活解除了機體的免疫抑制，患者全身情況的改善也有助于免疫功能的恢復。

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