三種髓內固定方法治療股骨粗隆間骨折的療效比較

孫立民，張志強，王 鵬，張 慶，吳曉娟

(1山東省交通醫院，山東濟南250031;2淄博市臨淄區人民醫院;3山東大學醫學院)

股骨粗隆間骨折是一種多發生于老年人的常見病，其發病率占全部骨折的3% ～4%［1］。傳統保守治療并發癥發生率較高，恢復較慢，因此多數學者主張早期積極進行手術治療。2005年6月～2012年4月，筆者對臨淄區人民醫院146例股骨粗隆間骨折患者進行PFN、Gamma3釘、PFNA內固定，其中127例獲得隨訪。現將臨床治療效果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期經手術治療并術后獲隨訪股骨粗隆間骨折患者127例，男61例、女66例，年齡55～87歲、平均71歲;骨折按Evans-Jensen分類:Ⅱ型32例，Ⅲ型48例，Ⅳ型42例，Ⅴ型5例。根據內固定方式不同，將127例分為PFN組58例、Gamma3釘組33例、PFNA組36例。三組性別、年齡、骨折Evans-Jensen分類構成差異均無統計學意義。

1．2 方法

1．2．1 術前準備 入院后給予患肢皮牽引或脛骨結節牽引2～11 d，平均4 d。依據患者既往病史完善相應的檢查，評估患者對手術的耐受情況，積極治療合并癥。對X線難以全面顯示骨折情況的患者行CT掃描三維重建，根據骨折分型，結合老年患者骨質疏松情況選擇適當的術式，在患者內科疾病調整到接近正常范圍后手術。

1．2．2 手術方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展，患肢與軀干保持10°～15°內收;C形臂透視引導下閉合牽引復位，骨折遠近端基本對位，頸干角 ＞125°，前傾角10°～20°，常規消毒、鋪單。在大轉子頂端以上5～10 cm做1個3～5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下及上端的闊筋膜張肌，然后按肌纖維方向鈍性分離臀中肌。①PFN組:沿大轉子內側偏前用開口器開口，依次擴髓，插入帶瞄準器的主釘，通過近端瞄準器旋入股骨頭內2枚克氏針，C形臂X線機透視位置適宜后，分別旋入2枚近端鎖釘，然后通過遠端瞄準器鎖定遠端鎖釘(見圖1)。②Gamma3釘組:在大粗隆頂點偏前內側開口、擴髓，置入相應粗細的主釘。通過瞄準器進行定位并打入導針，順導針擰入長度合適的頭釘，頭釘改錐的手柄平行或垂直于瞄準器，然后通過瞄準器末端置入防旋螺釘并擰緊(靜態固定，適用于不穩定骨折)或反向旋轉防旋釘1/4圈(動態固定，適用于穩定骨折)，在遠端瞄準器引導下，置入遠端鎖釘(見圖2)。③PFNA組:從大轉子頂端或稍偏外側作為進針點，插入導針，空心鉆頭擴大轉子間的入點，沿導針方向旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊。在瞄準臂引導下向股骨頭頸內方向打入專用導針，專用鉆頭擴開股骨外側骨皮質，敲擊打入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，根據情況選擇靜態或動態交鎖遠端鎖定孔(見圖3)。拆除瞄準器及手柄后擰入尾帽，再次透視證實位置滿意，固定牢固，沖洗切口并放置引流，逐層關閉切口。

1．2．3 療效評價 三組均記錄從切開到縫合完畢的手術時間、出血量，隨訪期間記錄骨折愈合時間，評價髖關節功能。采用Harris評分系統，根據疼痛、功能、運動范圍等對患髖功能進行評分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。

1．2．4 統計學方法 采用SPSS16．0統計軟件對數據進行分析處理，計量數據以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;髖關節功能優良率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

圖1 PFN手術前后X線片

圖2 Gamma3釘手術前后X線片

圖3 PFNA手術前后X線片

2 結果

127例患者術后隨訪6～34個月，平均17個月。三組手術時間比較差異均有統計學意義(P均＜0．05);術中出血量 PFNA組與 Gamma3釘組、PFN組比較差異有統計學意義(P均＜0．05)，骨折愈合時間三組間比較差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。髖關節功能PFN組優28例、良21例、可4例、差3例，優良率84．5%;Gamma3釘組優15例、良13例、可3例、差2例，優良率84．8%;PFNA組優19例、良11例、可4例、差2例，優良率83．3%。三組間髖關節功能優良率比較差異無統計學意義(P ＞0．05)。

表1 三組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較(ˉx±s)

3 討論

股骨近端髓內釘屬于髓內固定即中心受力，避免了偏心受力的缺點，減少或避免了釘板系統偏心固定的諸多并發癥，因此股骨近端髓內固定已被廣泛應用于股骨粗隆間骨折的治療［2］。臨床生物力學研究顯示，髓內固定因杠桿力臂短而比髓外固定在負重下更穩定［3］。目前常用的髓內固定系統主要包括PFN、Gamma3釘、PFNA等。

PFN系統主釘位于髓腔內，股骨頸內為雙釘固定，內固定的整體穩定性高，股骨距承受的載荷小，不僅具有很強的抗縮短能力，還具有很強的抗疲勞能力。由于增加防旋釘，使股骨頸內雙釘承載，增加了術中和術后骨折端的穩定性，可以防止骨折端的移位及髓內釘旋轉、下沉［4］。PFN的不足之處主要體現在:①對手術技巧要求較高，手術時間長，要求透視次數多;②2枚螺釘間距固定，股骨頸較細小的患者很難同時容納2枚螺釘，而且2枚動力螺釘間的骨質容易退變，并有發生股骨頭壞死的危險;③雙釘鉆孔、擴髓，骨量丟失較多，對于骨質疏松嚴重的患者來說，固定的穩定性較差;④防旋螺釘限制了拉力螺釘的滑動，容易產生“Z”字效應，可能出現承重釘的退出和對股骨頭的切割。

Gamma3釘設計更符合股骨近端的解剖結構及生物力學特點，增加了主釘的外翻角度，有利于插入股骨髓腔;縮小了主釘近端的直徑，能減少骨量丟失并降低股骨近端骨折的風險;頭釘上縱行溝槽和防旋螺釘組成的頭釘穩定系統使Gamma3釘同時具有動態和靜態兩種內固定方式，為不同類型的粗隆間骨折提供了不同的鎖定方法，在防旋螺釘完全擰緊時阻止骨折近端和頭釘向外下方滑移，維持骨折復位，防止術后發生骨折近端旋轉和下肢短縮畸形。與PFN相比，Gamma3釘頭釘為單釘固定，操作更簡單，縮短了手術時間及透視時間。Gamma3釘的不足之處為:①主釘置入前需充分擴髓，若擴髓不充分，主釘置入困難時暴力錘擊可造成股骨干骨折;②近端鎖釘仍需鉆孔擴髓，同樣存在骨量的丟失，對于嚴重骨質疏松的患者來說，固定的穩定性較差;又是單釘固定，抗旋轉能力相對較差，近端鎖釘理想位置為正位在股骨頭的中下1/3，側位在股骨頭頸的中間，螺釘尖距離股骨頭軟骨面5～10 mm［5］，若置釘位置不滿意，容易自股骨頭切出;③頂端鎖定不僅增加了一個操作步驟，而且要求股骨頸螺釘必須放置準確，否則就無法鎖定，如果操作不恰當，就很可能完全鎖定了Gamma3釘或者沒有鎖定抗旋轉穩定性。

與PFN、Gamma3釘相比，PFNA 6°外翻角度的設計特點更符合股骨近端的解剖形態，便于從股骨大轉子頂點置入。主釘尖端的深溝槽結構便于插入股骨近端，股骨遠端不需擴髓便可插入，縮短了手術時間，減少了出血量。螺旋刀片是其最大的創新設計，一個部件完成了抗旋轉及穩定支撐兩個功能［6］。螺旋刀片的置入是直接捶擊打入股骨頭頸內，不需鉆孔，減少了松質骨的丟失，在螺旋刀片打入骨質時擠壓周圍的松質骨，使本來較疏松的松質骨變得更加密集、結實;同時刀片芯的直徑是逐漸增加的，可以確保填壓骨質，增加了螺旋刀片與松質骨的接觸面積，從而增加了螺釘的把持力，提高了抗拔出力。螺旋刀片的骨質通道為長方形，不是螺釘旋入時的圓形，加上螺旋刀片鎖定后自身不再旋轉，增加了骨折端的旋轉穩定性、減少了自行退釘，因此螺旋刀片的設計更適合嚴重骨質疏松的患者，臨床操作中可以感受到即使患者骨質非常疏松，螺旋刀片鎖定后仍然可以提供很強的把持力。取出螺旋刀片插入器時可以自動鎖定，不需另行置入防旋釘和頂端鎖定，操作更簡便，因鎖定發生并發癥的概率更低。PFNA主釘遠端只有1個鎖定螺釘孔，經過這個釘孔可以選擇靜態或動態鎖定。遠端鎖釘與主釘遠端距離較長，遠端設計成減壓凹槽，對外側壁應力減少，減少了應力集中，降低了股骨骨折的發生率［7，8］。PFNA 的不足之處為:由于螺旋刀片本身不能加壓，而且螺旋刀片的置入不能重復操作，術前良好的復位和準確把握前傾角是必須的，否則打入螺旋刀片時易導致骨折部位的分離。

本研究顯示，三種髓內固定器械都具有優缺點，只要選擇合適病例，手術操作得當，均可獲得滿意的療效。其中，PFNA固定具有操作簡便、快捷、固定可靠的優點，術中透視時間及次數明顯減少，手術時間相應縮短，出血更少，是目前治療股骨粗隆間骨折最安全有效的髓內固定方式，尤其適合于不能耐受長時間手術及骨質疏松的老年患者。

［1］徐紀慶，張霆，侯寶興．股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析［J］．中國中醫骨傷科雜志，2000，8(6):41-43．

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