德國法定醫(yī)療保險談判機制探析

華 穎

（中國人民大學中國社會保障研究中心 北京 100872）

德國法定醫(yī)療保險談判機制探析

華 穎

（中國人民大學中國社會保障研究中心 北京 100872）

德國醫(yī)療保險談判以利益相關者的自治管理、共同參與為基礎，國家只提供法律框架和監(jiān)督，具體的實施和細節(jié)的擬定則交由自治管理的疾病基金和醫(yī)療服務提供者。這些彼此制衡的利益相關者通過不同層面的平等互動、透明協(xié)商，取得共識和平衡點，共同治理醫(yī)療保險系統(tǒng)。德國自治管理體制下的醫(yī)療保險談判在塑造國家、市場和醫(yī)療保險系統(tǒng)間的理性關系，維系醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)部利益相關者的良性互動，以及保障醫(yī)療保險制度有效運行方面發(fā)揮了至關重要的作用。

德國；法定醫(yī)療保險；自治管理；談判

德國法定醫(yī)療保險(Gesetzliche Krankenversicherung,GKV)遵循團結(jié)互助、社會共濟、責任分擔、自治管理等基本原則，集中體現(xiàn)了其社會保險的核心價值理念和極具特色的運行機制。

德國法定醫(yī)療保險很大程度上是通過相互制衡的醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務供給者之間的協(xié)商談判，并以訂立契約的方式得以組織和落實。談判雙方通過協(xié)商締結(jié)合同，擬定醫(yī)療保險的實施細節(jié)，共同治理醫(yī)療保險系統(tǒng)，以保障被保險人獲得適當?shù)尼t(yī)療服務，同時也使醫(yī)療行為獲得適當?shù)闹Ц丁Ｓ捎谡勁须p方往往都是自治管理的公法組織，它們之間的談判可以視為橫向的共同自治管理（Gemeinsame Selbstverwaltung）。與社會保險自治管理原則一致，國家不直接介入談判，只為協(xié)商提供制度框架和法律監(jiān)督。醫(yī)療服務購買方與提供方通過透明的利益協(xié)商、平等的談判互動，取得共識和平衡點。如果達不成一致意見，通常由中立的仲裁機構裁決。德國的醫(yī)療保險談判機制具有典型代表性，值得細致研究。

1 德國法定醫(yī)療保險談判主體

在第三方付費的醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療保險談判的主要參與者為醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構、藥品供應商等服務供方。前者是法定醫(yī)療保險疾病基金（Krankenkassen）及其協(xié)會，后者包括醫(yī)師、醫(yī)院及其協(xié)會，醫(yī)藥行業(yè)等多個主體。德國的門診與住院醫(yī)療服務分設，醫(yī)藥嚴格分業(yè)。門診服務由個人開業(yè)的全科或?qū)？漆t(yī)師提供，住院治療和日間手術服務由醫(yī)院提供，藥品由藥店提供。因而，醫(yī)療保險機構與各個醫(yī)療服務部門的談判規(guī)則也不盡相同。鑒于本文主要關注自治管理下的醫(yī)療保險談判機制，故而以疾病基金與門診服務提供者之間的談判為論述重點。

作為法定醫(yī)療保險支付方，全德目前有共六大類、134個相互競爭、可供參保人自由選擇的疾病基金。每個疾病基金都是通過民主程序產(chǎn)生的管理委員會和理事會來進行管理的，是有獨立公法法人地位和相應權利及責任的自治管理主體。

作為門診服務的供方，全德現(xiàn)有約15萬法定醫(yī)療保險醫(yī)師，為參保人提供全天候、高質(zhì)量、便捷的門診服務。醫(yī)師為參保者提供門診醫(yī)療服務并獲得報酬的前提是成為其所在州醫(yī)療保險醫(yī)師協(xié)會的簽約成員，個體醫(yī)師由協(xié)會得以組織。在聯(lián)邦層面，法定醫(yī)療保險醫(yī)師全國協(xié)會(KBV)是門診服務提供方的傘狀組織，全德17家州法定醫(yī)療保險醫(yī)師協(xié)會是其法定成員。

2 醫(yī)療保險談判的框架

德國法定醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務提供方之間的談判主要基于協(xié)會層面，以集體談判和訂立合同為主要特征，協(xié)商醫(yī)療服務的內(nèi)容與范圍、服務價格等。這種建立在協(xié)會基礎上的保險談判機制又劃分為兩個基本層面，即聯(lián)邦和地區(qū)層面。聯(lián)邦層面的談判聚焦于制定框架性的規(guī)則，特別是對全德統(tǒng)一的醫(yī)保基本待遇范圍、醫(yī)療服務質(zhì)量保障措施等作出規(guī)定。地區(qū)層面的談判則更多地依據(jù)各地實際情況和地區(qū)差別，在附加服務、醫(yī)師報酬規(guī)則等方面進行協(xié)商（見圖）。

2.1 聯(lián)邦層面

在聯(lián)邦層面，疾病基金和法定醫(yī)療保險醫(yī)師之間協(xié)商的重要平臺是聯(lián)邦共同委員會（Gemeinsamer Bundesausschuss，G-BA）。在法律框架下，該委員會就醫(yī)療服務各部門（門診、住院、藥品）頒布指令。主要內(nèi)容是關于醫(yī)療保險的待遇范圍和償付標準，并確保醫(yī)療服務充足、合適、有效率。法定醫(yī)療保險基金全國協(xié)會（GKV-SV）和法定醫(yī)療保險醫(yī)師全國協(xié)會（KBV）作為聯(lián)邦共同委員會的成員單位，通過選派投票代表的方式參與實際決策過程。聯(lián)邦共同委員會本身以中立于疾病基金和服務提供方的角色發(fā)布指令，免除了利益團體或國家監(jiān)督的過度干涉，其主要運作功能在于通過具有法律強制力的指令，確保所有法定醫(yī)療保險參保人享有平等的基本醫(yī)療服務。

聯(lián)邦層面上的另一重要協(xié)商議題是門診治療項目的費用目錄。GKV-SV和KBV依托聯(lián)邦共同委員會下設的估價委員會，共同參與設計和修訂門診醫(yī)療服務的定價，制定統(tǒng)一的費用體系("Einheitlicher Bewertungsma stab"-EBM)。估價委員會對保險待遇目錄中的每一項門診服務進行詳細界定和描述，以點數(shù)的形式給每一項服務的相對成本權重賦值，并就每點數(shù)代表的貨幣價格進行協(xié)商。貨幣價格的計算綜合考慮醫(yī)生的勞動、技術服務和辦公開銷。自2009年1月1日起，每一點數(shù)的貨幣指導價格確定為3.5001歐分。2010年上升為3.5048歐分。

2.2 州層面

圖 醫(yī)療保險談判（門診服務）的框架

表 疾病基金視角下集體合同和選擇性合同的優(yōu)劣比較

在地區(qū)層面，州醫(yī)師協(xié)會和疾病基金及其協(xié)會，就醫(yī)師-疾病基金地區(qū)基本合同、附加服務、地區(qū)報銷規(guī)則、地區(qū)的點數(shù)價格、藥品供應、可行性評估等進行協(xié)商。值得注意的是，地區(qū)層面協(xié)商的關注點是當?shù)蒯t(yī)師的報酬支付等財務問題，而非參保者的待遇和醫(yī)療質(zhì)量。保險待遇和醫(yī)療質(zhì)量在聯(lián)邦層面上的統(tǒng)一確定可有效避免地區(qū)層面協(xié)商可能帶來的待遇差距，充分保障參保人的權益公平。

在州級層次上，各疾病基金與州醫(yī)師協(xié)會商定醫(yī)師報酬的預算總額，并向州醫(yī)師協(xié)會進行支付，再由州醫(yī)師協(xié)會按一定標準對醫(yī)師提供的服務進行審核、結(jié)算，再行分配。每年度，疾病基金與州醫(yī)師協(xié)會進行談判，協(xié)商按參保人數(shù)計算的支付總額。各疾病基金支付給各州醫(yī)師協(xié)會的費用，是基于常見病、多發(fā)病患病率的按人頭總額預付（MGV）。以上一年的人頭費為基數(shù)，考慮常見病、多發(fā)病人群的分布和變化情況，參考物價指數(shù)、工資收入變化等因素，由疾病基金與各州醫(yī)師協(xié)會談判確定當年的人頭費支付標準，再乘以實際參保人數(shù)，即為MGV費用。全德MGV的費用規(guī)模每年約為300億歐元。

3 雙重合同系統(tǒng)：集體合同和選擇性合同

德國的門診服務合同由兩個存在部分競爭關系的系統(tǒng)組成：集體合同(§ 83 SGB V)和選擇性合同(§§ 73b,c and 140a ff. SGB V)。

在聯(lián)邦和地方層面簽訂集體合同以外，各疾病基金與醫(yī)療服務提供方還可以協(xié)商并簽訂選擇性的個體合同。2004年的醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案，允許疾病基金與服務提供者簽訂選擇性合同，同時可向被保險人提供多樣的費率選擇。疾病基金由此獲得了部分附加的購買力和談判能力，可以選擇與單個醫(yī)生或部分醫(yī)生群體締結(jié)服務合同。另外，疾病基金還可以與藥商就折扣進行談判，這使得疾病基金有動力去促進醫(yī)療供給結(jié)構的現(xiàn)代化，促使醫(yī)療服務供方提高效率和質(zhì)量。

選擇性合同的引入，旨在與集體合同形成競爭關系。選擇性合同中涉及的醫(yī)療服務質(zhì)量和標準不能低于集體合同中所規(guī)定的標準，只能在集體性合同的基礎上錦上添花，以滿足參保者更高的醫(yī)療服務需求（見表）。

目前，選擇性合同的數(shù)目和由其提供的醫(yī)療服務非常有限。2011年，僅有13%的法定醫(yī)療保險支出流向選擇性合同。絕大部分的醫(yī)療服務還是繼續(xù)在傳統(tǒng)的方式下,通過醫(yī)師協(xié)會與疾病基金簽訂集體合同的方式而提供。但從長期來看，選擇性合同有較大的發(fā)展空間。原因是醫(yī)療保險繳費率的厘定現(xiàn)在歸于聯(lián)邦政府，以繳費率高低為表現(xiàn)的價格競爭沒有了 ，基金間競爭的重點可能是在醫(yī)療服務供給上。從這個角度看，與醫(yī)療服務提供者簽訂的選擇性合同作為基金競爭力的區(qū)分指標，可能在今后發(fā)揮更重要的作用。

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（本欄目責任編輯：劉允海）

Negotiation Mechanism under the Self-governing System in German Statutory Health Insurance Ying Hua

( Social Security Research Center, Renmin University of China, Beijing, 100872)

Germany operates its health insurance negotiation on the basis of the self-governance system and joint participation of stakeholders. The state provides only the framework and supervision, leaving the implementation and detailing to the self-governing institutions of sickness funds and healthcare providers. Through the interactions and negotiations on diff erent levels, these stakeholders agree on a series of issues and reach a balance of interests. The negotiation under the self-governing system in German statutory health insurance plays a crucial role in shaping rational relationships among the state, market and health insurance system, maintaining benefi cial interactions among stakeholders, ensuring an eff ective and stable health insurance system.

Germany, statutory health insurance, self-governance, negotiation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.20

2013-4-15

華穎，中國人民大學2010級博士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保險理論與政策，社會保險管理體制，社會風險與災害問題等。