國外門診醫療保障保什么

仇雨臨 梅麗萍

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

國外門診醫療保障保什么

仇雨臨 梅麗萍

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

發達國家的社會醫療保險制度發展成熟之后，一般都會覆蓋門診醫療服務。門診醫療保障的項目和待遇水平通常以國家各級法律法規的形式予以確定。各國門診待遇目錄的結構大致相似，除了少數明確排除的項目，大多數門診醫療服務都能全部或部分地得到公共基金的補償，補償的方式主要是總額預付或按人頭付費和按服務項目付費。發達國家門診保障背后體現出明顯的強調“公平”和“醫療享有權”的價值取向，這對于構建中國門診統籌制度具有啟示和借鑒意義。

發達國家；門診醫療保障；門診統籌

1 國外門診醫療保障概況

發達國家的醫療保險制度沒有所謂“門診統籌”的概念，而是稱其為“門診醫療保障”，是指醫療保險制度覆蓋門診醫療服務，并非有一個單獨的門診醫療保險制度。具體的覆蓋項目各國有所不同，有的國家覆蓋了所有的門診醫療服務項目，有的僅覆蓋部分項目。不被覆蓋的項目通常會用表格列出。而且大多數國家不予覆蓋的項目都是類似的，比如美容手術、非常規的疫苗接種和特定的非傳統治療（如針灸）等，牙科治療待遇嚴格限制在特定的治療方式或者僅對老年人和兒童。

發達國家的門診醫療保險待遇一般包含在其醫療待遇包（health benefit basket）中，即醫療保險制度所覆蓋的醫療服務和產品。大多數國家的醫療待遇包包括兩個層面：高一級的層面，是國家議會通過立法（有的是憲法規定，如波蘭）以列舉醫療服務的方式建立一般框架；低一級的層面，是明確具體的待遇目錄。

總體而言，門診待遇目錄比住院待遇目錄要清楚明確，但各國的明確程度并不一樣，其差異主要是因為各國的醫療費用補償制度不同。如果醫生接受固定預算或者按人頭付費，那么待遇目錄就間接地受制于分配給他們的資金數量。因此，在實行這種補償制度的國家，其衛生主管部門會通過法令明確規定門診醫療待遇包，規定醫生提供哪些“必需”的醫療待遇責任。例如，荷蘭規范全科醫生醫療服務的“醫療保險治療和服務法令”、英國的“全科醫療服務合同”就對此有詳細的說明。相反，在按服務項目付費方式補償醫療提供者的國家，需要列出詳細的治療過程或至少列出綜合服務的過程，以便按價格或服務總量進行談判，因此列出的這些清單可以作為待遇目錄的替代。清單的內容是不同的，一些國家列出了醫生提供的醫療過程的所有詳細條目，如法國的“醫療過程的一般分類”。而另外一些國家列出了綜合服務項目，如德國的統一價值比例（SHIEBM）或牙醫的統一價值比例（SHIBEMA）和丹麥的醫療補償計劃費用一覽表。

表1 一些國家門診待遇界定

表1是丹麥、法國、德國、意大利、荷蘭、英國界定門診待遇的主要參與者及其職責、界定標準以及包括或排除待遇的情況。

2 丹麥、德國、英國的門診醫療保障

2.1 丹麥

丹麥的初級醫療幾乎是所有人可及的。其醫療保險體系分為兩類，所有公民必須在保險類別1和2之間進行選擇，實際上是權衡服務提供者和補償程度。保險類別1的覆蓋人口超過總人口的98%，這部分人享有全科醫生的免費服務和牙科服務、物理治療等部分補償。保險類別2覆蓋的人群則少于總人口的2%，他們能夠更廣泛地選擇服務提供者，但享受更少的補償。

丹麥的門診服務待遇由其“醫療補償計劃體系（HCRS）”列出，有些待遇界定得非常明確，而有些待遇則比較模糊；既有正向列舉的待遇，也有反向列舉排除的待遇。例如，全科醫生服務、耳鼻喉科、精神病科、眼科對病人是免費的，牙科服務有一部分被公共基金覆蓋。表2顯示了醫療補償計劃體系下的主要門診服務概況，從中可以看出覆蓋的程度、標準和是否需要全科醫生轉診。表中的“其他專科醫生”，其服務是待遇包的一部分，且需要全科醫生轉診，包括麻醉師、放射診斷科醫生、皮膚病和性病科醫生、婦科醫生、產科醫師、內科醫生、外科醫生等。

2.2 德國

實行門診醫療和住院醫療雙軌制。一方面，門診醫療和住院醫療截然分開，醫院通常不提供門診醫療，而是由獨立開業的醫生提供；另一方面，兩種醫療服務經費來源不同，門診醫療經費完全來自法定醫療保險和私人醫療保險所繳納的保費，而且看病時被保險人不需支付任何費用，而住院經費中既有稅收又有保險費，被保險人在住院的頭14天需要每天支付一定的費用。

表2 丹麥門診醫療服務待遇概況

表3 2004年全科醫療服務合同下的初級保健“必須服務”的權利資格

按照OECD的分類法，門診醫療包括基本醫療和診斷服務、門診牙科治療和其他專科醫療護理，還包括非醫生提供的門診醫療。

首先，在基本醫療和診斷方面，《社會法典》第5篇規定被保險人有權獲得預防性治療、檢查和疾病治療。包括非醫生和實習者所提供的補充服務，只要這些服務是由醫生開處方的。法律沒有詳細界定被保險人的權利資格，但規定了自治組織和合同參與方決定醫療保險服務范圍的程序。聯邦聯合委員會（Federal Joint Committee）就什么是對被保險人的“充分、方便和成本有效”的醫療服務給出指導，規定了門診醫療包括和排除的醫療待遇，詳細描述了服務的標準、分類和決策過程。聯邦聯合委員會由7名法定醫療保險醫師代表和疾病基金代表組成的評估委員會，則為被保險人決定實際的醫療待遇，即統一的價值比例（EBM）。

其次，對門診牙科，聯邦聯合委員會大致界定了病人何時有權享受門診牙科待遇，但沒有界定所包括的具體項目，而是由牙科評價委員會（由疾病基金聯邦協會的代表和法定醫療保險牙醫聯邦協會的代表組成）界定牙醫的統一價值比例（BEMA）。BEMA列舉了由疾病基金補償的服務，明確界定了法定醫療保險的牙科待遇項目。此外，畸齒矯正或修補的牙科技術服務被列舉在牙科技術統一價值比例（BEL-II）中，BEL-II也由牙科評價委員會界定。對于一次標準的牙醫或牙科技術服務，疾病基金通常覆蓋費用的50%，如果病人能夠證明其在過去5～10年中每年都做預防性牙科檢查，并且對牙齒衛生保健是努力的，覆蓋比例可增加到70%或80%。對低收入的人則給予更高的支付水平，直到覆蓋所有費用。

第三，非醫生提供的門診醫療。非醫療執業者指專業的、公認的治療師，例如理療師和職業療法專家。聯邦聯合委員會發布的關于“非醫生治療的指導”明確描述和規定了法定醫療保險制度覆蓋的服務范圍。非醫生治療的具體目錄由疾病基金聯邦協會和非醫生代表制定。

2.3 英國

建立于1948年的英國國民健康服務體系（NHS）旨在對所有人提供醫療服務，且是免費的。

醫療待遇包由一系列法律法規界定。其主體立法（primary legislation）明確了應該提供的醫療護理目錄（原則性的）。具體的服務項目由“準法律”界定。例如，2004年NHS（全科醫療服務合同）提供了全科醫生服務的詳細條款，指出“必要的服務”必須提供，覆蓋急診和對慢性、晚期、自限性病人的治療（見表3）。

對于牙科醫生，1992年國家NHS制定了補償制度的條款，所覆蓋的服務超過400項。一般來說，病人需要自付80%的費用。1986年NHS制定了驗光師和眼科醫師如何對視力檢查和光學儀器收費的條款。1988年健康和醫療法案第13條規定了病人獲得一般眼科服務的權利資格。

3 小結

通過對部分發達國家門診醫療保險概況的考察分析，可以看出幾個特點。

3.1 立法建立門診醫療保障。

國家法定醫療保障制度（NHS或SHI）覆蓋門診醫療服務，其待遇目錄由法律法規進行規定。包括中央和地方議會通過的立法，國家或地方政府發布的法令，國家或自治團體、地方當局發布的指導，以及“準法律”文件。

3.2 門診醫療待遇目錄的明確程度不一。一般來說，在采用全民健康服務體系（NHS）的國家，其醫療待遇包會詳細說明醫療服務購買方的責任和義務；而在采用社會醫療保險體制（SHI）的國家，醫療待遇包更多地會詳細說明被保險人的權利資格。

3.3 各國門診醫療保險待遇的結構相類似。沒有所謂保“門診大病”的概念，被保險人接受大多數門診醫療服務都能全部或部分地得到公共基金的補償。而且，即便是門診待遇目錄明確不包括的服務項目，對窮人和老年人也有例外。

3.4 補償方式各異。門診醫療費用的補償方式有兩大類，一是固定預算或者按人頭付費，二是按服務項目付費。如英國、丹麥等實行按人頭付費，德國實行總額預付制，法國、瑞典等實行按服務項目付費的方式。

3.5 實行社區首診制。在門診醫療服務的提供方面，大多數發達國家建立了“守門人”制度，實現首診在社區，既方便了患者又節約醫療資源。

任何制度背后都有一定的價值取向，發達國家門診醫療保障背后深刻地蘊含著其醫療保障制度的整體價值取向。無論是英國的“對所有人提供免費的服務”，丹麥的“基本醫療對所有人永遠可及”，還是德國的“被保險人有權獲得預防性治療、檢查和疾病醫療”，都表明各國是將“公平和普惠”置于首位，強調所有公民具有獲得醫療服務和醫療保障的平等權利。這一點，可能對我們建立門診統籌制度具有啟發和借鑒意義。

[1]梅麗萍.G7國家醫療保險制度的變遷和發展及其啟示[J].蘭州學刊,2011(6):115-125.

[2]王宗凡.門診大病醫療保障政策的比較分析[J].中國衛生經濟,2010(4):15-18.

[3]于環.世界各地門診保障的不同做法和經驗[J].衛生經濟研究,2009(3)50-52.

[4] 中華人民共和國勞動和社會保障部德國技術合作公司.德國醫療保險概況[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2000.

[5]Adam Kozierkiewicz，Wojciech Tr?bka，Artur Romaszewski，Krzysztof Gajda，Dariusz Gilewski. Definition of the‘Health Benefit Basket’in Poland. The European Journal of Health Economics，Vol. 6，Supplement (Dec.，2005)，pp. S58-S65.

[6]Anne Mason. Does the English NHS Have a“Health Benefit Basket”? The European Journal of Health Economics, Vol. 6，Supplement (Dec.，2005)，pp. S18-S23.

[7]Ivan Planas-Miret，Ana Tur-Prats，Jaume Puig-Junoy. Spanish Health Benefits for Services of Curative Care.The European Journal of Health Economics, Vol. 6, Supplement (Dec.,2005),pp. S66-S72.

[8]Elly A. Stolk and Frans F. H. Rutten. The“Health Benefit Basket”in the Netherlands. The European Journal of Health Economics,Vol.6 ,Supplement (Dec.,2005),pp. S53-S57.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Health Insurance for Outpatient Services in Foreign Countries

Yulin Qiu, Liping Mei (Renmin University of China,Beijing, 100872)

Generally the outpatient services are covered by the social health insurance systems in most developed countries. Outpatient benefit catalogues are defined and regulated through legislations passed by central or regional governments decrees issued by national or regional governments directives issued by self-governing bodies or by national and/or local authorities and other documents considered as “quasi-laws”. The structure of outpatient benefit catalogues is very similar in most developed countries. Except few explicitly excluded services, most outpatient services are fully or partly funded by the public funds. And they usually reimbursed by fixed budget capitations or fee-for-service. The value orientation behind the outpatient benefit catalogues is “fairness”and “health care right” maybe it is the most important thing for China in the process of establishing China’s outpatient co-ordinate system.

developed countries, outpatient benefit catalogues, outpatient co-ordinate system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.20

2012-11-8

仇雨臨，中國人民大學教授，主要研究方向：醫療保險、社會保障。