個人賬戶基金購買商業健康保險探析

宮芳芳孫喜琢顧曉東王 洋

（1大連醫科大學 大連 116000；2大連市中心醫院 大連 116000）

個人賬戶基金購買商業健康保險探析

宮芳芳1孫喜琢2顧曉東2王 洋2

（1大連醫科大學 大連 116000；2大連市中心醫院 大連 116000）

用職工醫保個人賬戶累計結余基金購買商業健康保險，是“活化”個人賬戶沉淀基金的一條可行之路，但要堅持滿足基本醫療需求的原則、自愿原則，篩選有資質、講信譽的商業健康保險公司，通過談判建立協議。

基本醫療保險；個人賬戶；沉淀基金；商業健康保險

本文不是評價職工基本醫療保險統賬結合制度的總體運行狀況，僅以個人賬戶累計結余基金購買商業健康保險為例，尋求對其“活化”的對策。面對個人賬戶實施以來出現的一些始料不及的問題，取消與保留兩種主張兼而有之。筆者尋求“活化”之策不是第三種意見，實為主張保留。看到一些地方出臺政策，允許用個人賬戶基金購買商業健康保險，覺得這就是通過“活化”，拓展其功能，達到保留的一種有益探索，具有借鑒和推廣意義。

1 個人賬戶基金購買商業健康保險的必要性

1.1 提取比例過高，使用范圍較窄。按照政策規定，個人繳費的全部和單位繳費的一定比例都要記入個人賬戶。對退休人員的劃入比例還要高一些。實際運行中，單位繳費的25%劃入了個人賬戶，再加上個人繳費，在醫療保險費征收總額中，劃入統籌部分與劃入個人賬戶部分的比例約為6：4。這與許多地區基金累計結余構成的6：4之比完全一致，即基金累計結余的約40%為個人賬戶資金，歸個人所有，并無共濟性和調劑性。提取比例雖高，但使用范圍并不寬，僅限于支付起付線以下、封頂線以上的自付費用和門診就醫費用。在職工參保群體中，患大病或常患病的人畢竟是極少數，絕大多數人個人賬戶用不上，特別是健康群體，多年不進醫院，也不進藥店，導致個人賬戶資金越積越多。退休人員劃入比例一般比在職職工高5個百分點左右，在退休人員快速增加（見圖1）的情況下，隨著劃入其個人賬戶的金額相應增加，統籌基金的數額則相對減少，削弱了其共濟能力，部分地區出現統籌基金當期收不抵支的現象，使制度運行的可持續性受到嚴峻挑戰。

1.2 管理難度大，成本高，違規現象屢禁不止。個人賬戶基金結余多，又不能提現，更不準購買非醫藥用品。不少人便開始想歪點子，各種各樣的違規現象不可避免地蔓延開來。如用個人賬戶基金到定點藥店購買化妝品、營養品甚至糧油等生活用品的現象經常發生，導致基金流失不斷增加。據報道，2011年查出違規的“兩定”機構12569個，違規金額20109萬元。盡管這些違規金額不全是個人賬戶基金，但肯定包括這筆資金，藥店已成為違規使用個人賬戶基金的“多發地、頻發地”和“重災區”。也許有人會說，怎么不加強監管呢？全國各地的經辦機構人手嚴重不足，而定點藥店已發展到13萬多家，信息系統建設又跟不上，信息化監管還處在試點階段，監管缺失的現象嚴重存在，使得違規和欺詐騙保行為有了可乘之機。

同時還要看到，個人賬戶基金的保值增值渠道僅為銀行存款。近幾年CPI指數和醫療費用過快上升的態勢，使得個人賬戶沉淀基金不斷貶值。

那么，為什么非要用個人賬戶基金購買商業健康保險呢？這是由個人賬戶基金的性質和用途決定的。個人賬戶基金歸個人所有，用于購買商業健康保險，是為個人健康和大病醫療服務，合情合理又合規。

圖1 2005-2011年我國職工醫保參保退休人數（單位：萬人）

圖2 2008-2011年職工醫保個人賬戶基金積累總量（單位：億元）

圖3 2008-2011年職工醫保個人賬戶基金人均積累量（單位：元）

2 個人賬戶基金購買商業健康保險的可行性

2.1 政策支持為個人賬戶基金購買商業健康保險提供依據。《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）中明確指出，全國各地要積極探索建立重特大疾病保障機制，探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。筆者認為，用統籌基金購買商業大病保險不如用個人賬戶基金去購買合理、得體。因為商業保險是自愿參加，用統籌基金去購買，須經每個參保人即被保險人同意。從統籌基金劃出一部分去購買商業保險，容易被人們指責為用行政力量強制參加商保。用個人賬戶基金購買商業健康保險，也要在個人自愿的前提下進行，但在健康投資理念越來越來強的時代背景下，“自愿”這個前提條件已經具備了。各地的實踐表明，允許個人賬戶購買商業保險，順民意，得民心。而用統籌基金購買商業大病保險卻因行政的強制而引來眾多非議。“十二五”醫改規劃還提出，鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。允許用個人賬戶基金購買商業健康保險，就是一種政策鼓勵。

2.2 個人賬戶基金累積額大為購買商業健康保險奠定了經濟基礎。經過10多年的運行，職工醫保個人賬戶基金積累總量和人均積累量均呈現逐年上升趨勢，2011年分別為2165億元和858元（見圖2、圖3）。

3 需要把握的問題

3.1 堅持自愿原則。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承，屬于私人財產。用于購買商業健康保險必須在參保人員自愿的基礎上進行，醫療保險經辦機構或有關機構不得以任何形式、任何理由強制參保人員購買。

3.2 設置基準線。即必須以滿足基本醫療需求為前提，包括需要自付的門診醫療費用、起付線以下和封頂線以上的自付費用、共付段中個人承擔的費用。為此，個人賬戶必須在留有一定結余的情況下才可以用于購買商業健康保險。有些地區規定3000元或4000元以上，具體標準各地可根據當地經濟發展水平、醫療消費水平、個人賬戶基金整體保障水平及賬戶累計結余狀況等因素合理確定，只有基準線以上的部分才可以用于再保險。

3.3 篩選經辦商業保險公司。醫療保險經辦機構需秉承“優中擇優”的原則，在充分考慮償還能力、信譽等級等因素的基礎上，選擇有資質的專業商業保險公司作為合作對象，并以協議的形式建立包括險種設計、保障范圍、交費方式、待遇標準和經辦流程等方面的協商談判機制，確定商業保險公司在承保理賠方面的權責。

3.4 充分利用信息化手段。醫療保險經辦機構要與保險公司建立互通互聯的信息管理系統，做到及時準確地監控劃卡購險記錄和個人賬戶基金動態。考慮到方便參保人員，還需要進行信息系統升級，將個人賬戶查詢、參保資格審核、保險條款、保額測算等項目的查詢辦理放置網絡，進一步簡化辦理程序，實現參保人員足不出戶便可成功辦理。

3.5 探索“活化”個人賬戶的多種途徑。用個人賬戶基金購買商業健康保險，僅僅是“活化”的一種途徑，并不排斥其他形式。如有些地區將個人賬戶基金通過劃轉方式建立職工門診統籌，有的地區將個人賬戶變為家庭賬戶，可用于家庭其他成員繳納居民參保費、醫療費等。這些做法都起到了“活化”的作用，值得在總結經驗的基礎上逐步擴大范圍。

[1]勞動和社會保障部醫療保險司.中國醫療保險制度改革政策與管理[M].北京:中國勞動社會保障出版社,1999.

[2]石孝軍.職工醫保個人賬戶可有兩種走勢

[J].中國醫療保險,2012,44(5):20-21.

[3]新華社.建立大病保險制度 完善全民醫保體系[N].中國青年報,2012-7-20(1).

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Analysis of Personal Account Purchase Commercial Health Insurance

Fangfang Gong1, Xizhuo Sun2, Xiaodong Gu2, Yang Wang2(1Dalian Medical University,Dalian,116000,2Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,116000)

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A

1674-3830(2013)2-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.19

2012-11-25

宮芳芳，碩士研究生在讀，主要研究方向：社會醫學與衛生事業管理。