醫(yī)院財(cái)務(wù)管理如何與醫(yī)保結(jié)算方式合拍

趙 密

（湖南省株洲市一醫(yī)院醫(yī)保科 株洲 412000）

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理如何與醫(yī)保結(jié)算方式合拍

趙 密

（湖南省株洲市一醫(yī)院醫(yī)保科 株洲 412000）

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人應(yīng)收未收醫(yī)療賬款不斷增加，醫(yī)保結(jié)算方式和考核辦法的多樣化，給醫(yī)院的醫(yī)保收入確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度，單病種包干政策與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策存在矛盾。面對(duì)這些問題，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理如何與醫(yī)保結(jié)算方式合拍？筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理，及時(shí)做好參保患者出院信息與材料的上報(bào)工作，并確保準(zhǔn)確性；提升財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法；制定單病種診療管理流程等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保結(jié)算；財(cái)務(wù)管理；成本核算

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)療保險(xiǎn)收入占醫(yī)院總收入的比重越來越大的情況下，醫(yī)院對(duì)參保患者的應(yīng)收未收醫(yī)療賬款也在不斷增加。由于醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)目的結(jié)算方式和考核辦法不同，由此帶來醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入確認(rèn)難，以及對(duì)醫(yī)保審核扣款、超總控扣款、單病種包干超標(biāo)等方面的會(huì)計(jì)賬務(wù)處理難等問題，亟待探討解決對(duì)策。

1 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理遇到的問題

1.1 醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人應(yīng)收未收醫(yī)療賬款不斷增加。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在結(jié)算過程中，大都通過往來賬戶結(jié)算資金。由于醫(yī)院報(bào)送的醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用信息有誤或不及時(shí)等原因，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用通常需要一個(gè)過程，形成大量“在途資金”。在醫(yī)院醫(yī)保收入日益增長(zhǎng)的同時(shí)，對(duì)醫(yī)保病人應(yīng)收未收醫(yī)療賬款不斷增加的情況嚴(yán)重。以株洲市一醫(yī)院為例，2009年應(yīng)收未收13572萬元，占當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療總收入的33.26%；2010年應(yīng)收未收16873萬元，占當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療總收入的33.61%；2011年應(yīng)收未收21143萬元，占當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療總收入的35%。由于這種現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，對(duì)醫(yī)院資金產(chǎn)生了不利影響。醫(yī)院只有采取延后支付藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)款的辦法，來維持資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)由于資金不能及時(shí)到賬，給醫(yī)院管理者的決策造成影響。

1.2 醫(yī)院醫(yī)保收入確認(rèn)的財(cái)務(wù)處理難度加大。醫(yī)保付費(fèi)方式和考核辦法的多樣化，給醫(yī)院的醫(yī)保收入確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫(yī)療審核扣付、預(yù)留金考核等。醫(yī)保扣付有的是暫時(shí)的，年度綜合考核后可以返回，有的是經(jīng)考核不予返回的。同時(shí)，醫(yī)保總額預(yù)付方式與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)的會(huì)計(jì)處理方法存在矛盾。一般情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)每月按每個(gè)醫(yī)保病人實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，而醫(yī)保總額預(yù)付不管醫(yī)院收治多少醫(yī)保病人、發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)，均按年初給醫(yī)院定的指標(biāo)，分12個(gè)月預(yù)付給醫(yī)院，年末按當(dāng)年度醫(yī)院醫(yī)保總控指標(biāo)進(jìn)行決算，補(bǔ)付一定數(shù)額的總控超標(biāo)費(fèi)用。醫(yī)院財(cái)務(wù)收到醫(yī)保預(yù)付款和年末的決算款，卻無法按醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行賬務(wù)處理。我院從1999年成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院到2010年，往來賬戶上的醫(yī)保基金賬戶余額高達(dá)7000多萬元，這個(gè)賬戶余額中含醫(yī)院應(yīng)收的各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金、實(shí)行總額控制（單病種包干）以來的超標(biāo)款和結(jié)余款、醫(yī)保綜合考核扣款、醫(yī)療審核扣款等。醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算是一個(gè)新生事物，各醫(yī)院都沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，加上會(huì)計(jì)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉，使得每個(gè)會(huì)計(jì)人員對(duì)醫(yī)保收入的會(huì)計(jì)處理方法各不相同，造成匯集起來的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息不具有可比性和真實(shí)性。如何做到既符合醫(yī)保政策規(guī)定，又合理準(zhǔn)確地核算醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)部門亟待解決的問題。

1.3 醫(yī)保單病種包干政策與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策存在矛盾。為讓利于醫(yī)保病人，單病種包干標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種臨床路徑測(cè)算的費(fèi)用再下浮10%-30%確定的，包干標(biāo)準(zhǔn)一般低于按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際發(fā)生診治費(fèi)用。單病種病人的醫(yī)療服務(wù)涉及到醫(yī)院的各個(gè)科室，如藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)、麻醉、放射科、住院科室等。醫(yī)院是不能分解或自設(shè)項(xiàng)目收費(fèi)的，這些科室按什么標(biāo)準(zhǔn)收取單病種病人的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，結(jié)算人員如何按單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，單病種醫(yī)療成本怎么管理等諸多問題，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來一定困難，導(dǎo)致推諉病人的現(xiàn)象發(fā)生。

1.4 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療成本的分析與控制缺乏力度。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本是比較高的，一個(gè)年收入約5億元的醫(yī)院，每天不起眼的處方紙、病歷紙、藥品袋等，一個(gè)月將近萬元開銷。醫(yī)院所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格由物價(jià)局規(guī)定，不管這些醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的成本高低，物價(jià)是否上漲，醫(yī)院都必須按規(guī)定價(jià)格收取病人的醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，實(shí)行總額控制，部分醫(yī)院總額超標(biāo)嚴(yán)重，勢(shì)必影響資金有序運(yùn)轉(zhuǎn)。測(cè)算表明，如果醫(yī)院總額超標(biāo)扣付超過15%，藥品、材料收入占60%，再加上醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)療設(shè)備及房屋折舊費(fèi)、維修費(fèi)、水電費(fèi)、管理費(fèi)用等支出，已無利潤(rùn)了。

2 醫(yī)院應(yīng)采取的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理，確保及時(shí)收回。一是加強(qiáng)對(duì)住院應(yīng)收賬款的管理，及時(shí)做好參保患者出院信息與材料的上報(bào)工作，按時(shí)完成有關(guān)賬目的核對(duì)，確保住院應(yīng)收賬款的準(zhǔn)確性。為此，醫(yī)院醫(yī)保科應(yīng)配備會(huì)計(jì)專業(yè)人員來管理醫(yī)療保險(xiǎn)住院應(yīng)收賬款和醫(yī)保結(jié)算、對(duì)賬業(yè)務(wù)。二是醫(yī)院財(cái)務(wù)對(duì)應(yīng)收賬款要按各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種、會(huì)計(jì)核算年度，設(shè)立二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)明細(xì)科目，以應(yīng)對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種的不同結(jié)算方法，這樣便于查詢和及時(shí)更正各年度、各醫(yī)保險(xiǎn)種應(yīng)支付的費(fèi)用因業(yè)務(wù)量大、時(shí)間長(zhǎng)而造成的漏賬。

2.2 創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要對(duì)財(cái)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，形成制度化的安排。財(cái)務(wù)人員須自覺學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，并納入專業(yè)考核內(nèi)容。同時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法。筆者認(rèn)為，如醫(yī)保結(jié)算方式為總額預(yù)付制，醫(yī)院可設(shè)立一個(gè)應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余）的賬戶，當(dāng)醫(yī)院收到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月?lián)軄淼目傤~預(yù)付款與醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶余額出現(xiàn)差額時(shí)，可借記“銀行存款”、應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余），貸記應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保基金（明細(xì)），直到?jīng)_完當(dāng)月的應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保基金（明細(xì)）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度決算后，返回一部分超標(biāo)費(fèi)用，可借記“銀行存款”，貸記應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余）。并參照企業(yè)會(huì)計(jì)提取“壞賬準(zhǔn)備”，計(jì)提壞賬準(zhǔn)備的比例可以參照前一年或近期醫(yī)保扣款的比例按年調(diào)整，并根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年度的醫(yī)保決算文件，對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)賬戶的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，如借記“壞賬準(zhǔn)備”，貸記應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余）。這種方式只能在總控超標(biāo)數(shù)額不大時(shí)采用，否則現(xiàn)行制度規(guī)定的3%-5%的壞賬準(zhǔn)備計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)根本不夠用，容易引起收入虛增。對(duì)醫(yī)保審核扣付，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、督查扣付可以在當(dāng)月直接列支。對(duì)醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)金或結(jié)余的處理，醫(yī)院可將這部分資金抵消總控超標(biāo)數(shù)，當(dāng)?shù)窒劭詈筮€有余額時(shí)，可借記“銀行存款”，貸記“其他收入”。雖然各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核算方法不盡相同，醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算中所遇到的問題也有差異，為便于會(huì)計(jì)信息的一致可比，至少應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一醫(yī)保賬務(wù)處理方式，并將采用的方式在報(bào)表附注或財(cái)務(wù)分析中予以說明。如要變更會(huì)計(jì)處理方式，必須將這種變更對(duì)會(huì)計(jì)信息的影響在財(cái)務(wù)分析中充分說明。醫(yī)保結(jié)算是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)、業(yè)務(wù)復(fù)雜的工作，需要一個(gè)較長(zhǎng)的熟悉過程。因此，要更新財(cái)務(wù)人員的管理觀念，提升其綜合素質(zhì)，完善醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法，確保會(huì)計(jì)處理的正確性、一致性。

2.3 制定單病種診療管理流程。

單病種病人的治療是一個(gè)多環(huán)節(jié)相互銜接、密切配合的過程。為保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)醫(yī)保惠民利民的措施，必須制定單病種管理流程，加強(qiáng)單病種成本核算。一是醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項(xiàng)目、麻醉方式、住院標(biāo)準(zhǔn)、住院時(shí)間等；二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程和各診治環(huán)節(jié)的成本高低，制定收費(fèi)流程，把單病種包干費(fèi)用分解包干到各醫(yī)療服務(wù)科室，明確這些科室按什么標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，杜絕浪費(fèi)，降低成本，以合理的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，爭(zhēng)取更多的病員前來就診。

2.4 樹立成本利潤(rùn)觀。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員必須加強(qiáng)會(huì)計(jì)成本核算分析能力，樹立成本利潤(rùn)觀，明確醫(yī)院整體運(yùn)行成本與業(yè)務(wù)收入之間的比例關(guān)系和構(gòu)成情況，加強(qiáng)醫(yī)療成本管理，合理降低醫(yī)保病人費(fèi)用，減少浪費(fèi)。這樣醫(yī)院才能以較高的醫(yī)療質(zhì)量和較低的費(fèi)用吸引醫(yī)保病人，從而增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，使醫(yī)院有能力在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。

[1]王建國(guó),王麗華,張玉琴,等.淺談定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的改革措施[J].勞動(dòng)保障世界,2009(10):88-89.

[2]王振英.加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提高經(jīng)濟(jì)效益[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊,2004(8):119.

[3]張志麟.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保結(jié)算方式的探討[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2009(10).

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Cooperating the Hospital Financial Management with the Medical Insurance System

Mi Zhao (Hunan Province Zhuzhou City 1st Centre Hospital Medical Insurance Department ,Zhuzhou,412000)

There are serious problems in the hospital of paying the medical expense for its patient who with medical insurance in advance and the verifying of billing and checking the medical insurance accounts, all of these had brought lots of trouble to the hospital in checking its account and income. Actually there are conflicts between the Single Disease Contract Policy and the running of the medic service. How to cooperate the hospital financial management with the medic insurance system? The writer believe that the key points exist in enhancing the management in the medic arrears, reporting the hospital discharge schedule of those patient who with medic insurance timely and accurately, improving the proficiency of the financial stuffs, innovating new financial management system and programming procedure for the Single Disease Contract Policy.

medical institution, medical expense, medical billing, financial management, cost accounting

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.15

2012-11-11

趙密，湖南省株洲市一醫(yī)院，醫(yī)保科主任，主要研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。