大病保障路徑及效果實(shí)證分析
——以洛陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例

馬志榮 楊 科

（洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 洛陽 471000）

大病保障路徑及效果實(shí)證分析
——以洛陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例

馬志榮 楊 科

（洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 洛陽 471000）

洛陽市作為全國(guó)首批79個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，于2007年9月同步建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使基本醫(yī)保“保大病”的初衷和功能得以較好的體現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了“保基本”與“保重點(diǎn)”的有機(jī)統(tǒng)一，有效減輕了參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；大病保障

2007年9月，河南省洛陽市同步建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。之后，連續(xù)4年調(diào)整和完善這兩項(xiàng)制度的相關(guān)政策，重點(diǎn)是保障參保居民住院和35種門診大病醫(yī)療、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療。從2012年1月1日起，實(shí)行大病保障新政策——對(duì)重特大疾病發(fā)生的高額住院費(fèi)用給予二次報(bào)銷，將學(xué)生兒童大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90%。到2012年底，全市享受二次報(bào)銷的人數(shù)2200人，98名患白血病和先天性心臟病的學(xué)生兒童享受到新政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更加惠民利民。

1 大病保障發(fā)展過程

1.1 建立大額補(bǔ)充保險(xiǎn)制度

第一階段：2007年9月至2011 年12月底，政策規(guī)定“超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付”，將所有重特大疾病納入了保障范圍。

第二階段：2012年1月1日起，調(diào)整大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，規(guī)定“參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的居民可享受醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷待遇，即參保居民單次住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過6000元的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按50%給予二次報(bào)銷，年度最高支付限額16萬元”。

1.2 學(xué)生兒童重大疾病保障水平

從2012年1月1日起，政策規(guī)定“18周歲（含18周歲）以下參保城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。”

2 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定

2.1 大額起付線和報(bào)銷比例的確定

2.1.1 資金籌集標(biāo)準(zhǔn)：按照全市參保居民和學(xué)生100萬人測(cè)算，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)30元，學(xué)生和18周歲以下未成年人以及被征地農(nóng)民每人每年繳費(fèi)10元。考慮到大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿原則，部分人有可能不參加的因素，結(jié)合歷年參保繳費(fèi)情況，測(cè)算每年的籌資總額約為950萬元。

2.1.2 起付線和報(bào)銷比例確定方法：通過對(duì)信息系統(tǒng)中2010年享受住院報(bào)銷待遇的所有參保患者醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析和測(cè)算，結(jié)合2012年大額資金籌集情況，確定大額起付線為6000元，報(bào)銷比例為50%。這一政策可使更多的重特大疾病患者在享受基本醫(yī)保待遇后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)能夠二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，保證大額資金略有結(jié)余，政策可持續(xù)。

2.2 管理模式和辦法

政策規(guī)定“凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人員，自愿選擇參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保年度與基本醫(yī)保年度一致”。

2.2.1 管理模式

2012年以前，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市政府委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽分公司承辦，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與其簽訂協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳及監(jiān)督，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)報(bào)銷業(yè)務(wù)。2011年8月，經(jīng)市政府同意，政策做了重大調(diào)整，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行二次報(bào)銷。中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽分公司單方面提出不再承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)。自2012年1月1日起，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

表1 歷年大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 管理辦法

（1）診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍等，按照《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（2）就診程序，急診、特殊疾病門診，轉(zhuǎn)診與報(bào)銷，以及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形及管理辦法等，均按照《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（3）大額醫(yī)療費(fèi)二次報(bào)銷待遇與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同步結(jié)算、即時(shí)結(jié)算，方便參保患者。

（4）市人社部門會(huì)同財(cái)政等部門，根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支情況，提出調(diào)整繳費(fèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席辦公會(huì)議研究后，報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。

表2 2007—2011年大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支情況

表3 2012年大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支情況

3 大病保障政策實(shí)施前后對(duì)比分析

3.1 第一階段：對(duì)超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付

【案例】 參保兒童張某患先天性心臟病，2011年單次住院醫(yī)療費(fèi)總額為11.5萬元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的自費(fèi)藥1萬元、住院起付線300元（14歲以下兒童減半執(zhí)行），符合政策的醫(yī)療費(fèi)為10.47萬元。按照三級(jí)醫(yī)院住院60%的報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷6.28萬元。但由于2011年基本醫(yī)保封頂線為6萬元，統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷6萬元；大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超過基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，即0.47萬元［10.47萬元-（6萬元÷60%）］，按同比例給予報(bào)銷，再次報(bào)銷0.28萬元（0.47萬元的60%）。兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷6.28萬元，報(bào)銷比例為60%。個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)5.22萬元（自費(fèi)藥1萬元、住院起付線300元、政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)4.19萬元）。

3.2 第二階段：對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過6000元以上部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按50%給予二次報(bào)銷

【案例】 參保居民趙某患先天性心臟病，2012年單次住院醫(yī)療費(fèi)總額為11.5萬元，自費(fèi)藥1萬元和住院起付線600元，符合政策的醫(yī)療費(fèi)10.44萬元。按照三級(jí)醫(yī)院住院60%的報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷6.26萬元。由于2012年基本醫(yī)保封頂線提高為12萬元，實(shí)際報(bào)銷6.26萬元；個(gè)人負(fù)擔(dān)4.18萬元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過6000元的部分，即3.58萬元（10.44萬元-6.26萬元-6000元）按50%給予二次報(bào)銷，再次報(bào)銷1.79萬元（3.58萬元的50%）。兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷8.05萬元，報(bào)銷比例為77.1%。個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)3.45萬元（自費(fèi)藥1萬元、住院起付線600元、政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)2.39萬元）。

3.3 學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)保報(bào)銷比例提高為90%

【案例】 參保學(xué)生李某患先天性心臟病，2012年單次住院醫(yī)療費(fèi)總額為11.5萬元，自費(fèi)藥1萬元和住院起付線300元（14歲以下兒童減半執(zhí)行），符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)為10.47萬元。按照90%的報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷9.42萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)1.05萬元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過6000元的部分，即0.45萬元（10.47萬元-9.42萬元-6000元），按50%給予二次報(bào)銷，再次報(bào)銷0.23萬元（0.45萬元的50%）。兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷9.65萬元，報(bào)銷比例為92.2%。個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)1.85萬元（自費(fèi)藥1萬元、住院起付線300元、政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)0.82萬元）。

3.4 結(jié)論

綜合比較上述3名患者的費(fèi)用報(bào)銷情況，可以看出：第一階段的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)不合理，只有符合醫(yī)保政策并在10萬元以上的部分才能報(bào)銷，且報(bào)銷費(fèi)用很低，僅為0.28萬元，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例為60%。第二階段實(shí)行新政策后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過6000元的部分，即可享受二次報(bào)銷待遇，且報(bào)銷的費(fèi)用較高，為1.79萬元，是前者0.28萬元的6.39倍，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例達(dá)到77.1%。而學(xué)生兒童重大疾病報(bào)銷比例提高到90%后，基本醫(yī)保報(bào)銷高達(dá)9.42萬元，加上二次報(bào)銷的0.23萬元，共報(bào)銷9.65萬元，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例達(dá)到92.2%（見圖）。

圖 患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況前后對(duì)比圖

4 大病保障效果

4.1 二次報(bào)銷的實(shí)惠

2012年，全市共有2200人享受到大額醫(yī)療費(fèi)的二次報(bào)銷待遇，是前5年享受待遇總?cè)藬?shù)1099人的2倍多。大額補(bǔ)充保險(xiǎn)共支付800余萬元，人均支付3636元。二次報(bào)銷后，住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例在基本醫(yī)保平均報(bào)銷59%的基礎(chǔ)上提高到71.7%，提高了12.7%。僅城市區(qū)就有24人享受二次報(bào)銷待遇2萬元以上，其中7人3萬元以上，1人高達(dá)6萬元（見表4）。

4.2 學(xué)生兒童大病保障效果

2012年，學(xué)生兒童重大疾病報(bào)銷比例提高到90%后，僅城市區(qū)就有22名白血病和76名先天性心臟病學(xué)生兒童從中受益。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金共報(bào)銷232萬元，人均2.37萬元，報(bào)銷比例達(dá)87%,加上二次報(bào)銷待遇,醫(yī)保綜合報(bào)銷比例高達(dá)88.6%。切實(shí)減輕了其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（見表5）。

5 政策建議

5.1 盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

表4 2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二次報(bào)銷情況分析（城市區(qū)，單位：人，元）

表5 2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保學(xué)生兒童重大疾病報(bào)銷情況（城市區(qū)，單位：人，元）

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，由三個(gè)部門分別管理，籌資標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、住院起付線、報(bào)銷比例等均有很大差異。大病病種的確定有三個(gè)不同版本。以洛陽為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有35種門診大病,新農(nóng)合20種，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)23種大病患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)前救助，并對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷30%。對(duì)學(xué)生兒童的大病保障政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定不滿18周歲（含18周歲）的白血病或先天性心臟病患者；新農(nóng)合確定為14周歲（含14周歲）以下的學(xué)生和兒童，同時(shí)規(guī)定白血病類型僅有2種。患同一種病，住同一病房，就因?yàn)樯诔鞘谢蜣r(nóng)村，享受到的待遇竟完全不同，有失公平，越發(fā)感受到制度整合的必要性和緊迫性。建議按照十八大報(bào)告提出的“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”等要求，將三個(gè)制度并軌。

5.2 合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

洛陽市確定的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)群眾承受得起，參保積極性較高。不足之處是籌資標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，資金總量不大，潛在風(fēng)險(xiǎn)尚存。但待遇合理，二次報(bào)銷沒有設(shè)定大病病種，而是以個(gè)人負(fù)擔(dān)作為依據(jù)。將起付標(biāo)準(zhǔn)確定為6000元，充分考慮了年度籌資總額，基本做到了“量入為出”。2012年受益的2200余人中，涉及500多種疾病，若單純以病種作為享受二次報(bào)銷的前提，將會(huì)有很多看起來不是大病，但費(fèi)用很高的患者被擋在保障范圍之外，不公平。建議大病保障不單純以病種限制，而是以患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用作為依據(jù)。

5.3 將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)捆綁

有些人總認(rèn)為患大病與己無關(guān)，真正大病纏身，卻又后悔未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2012年洛陽市城市區(qū)有427名參保人員由于沒參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，患大病住院后不能享受二次報(bào)銷待遇，少報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)137.6萬元，人均少報(bào)銷3222元。為此，建議在新的醫(yī)保年度籌資時(shí)，將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行捆綁，在人人享有基本醫(yī)保的同時(shí)也享有大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）[E].2007.

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)[2011]8號(hào)）[E].2011.

[3]關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào))[E].2012.

[4]胡錦濤.堅(jiān)定不移沿著中國(guó)特色社會(huì)主義道路前進(jìn)為全面建成小康社會(huì)而奮斗[Z].2012.

Empirical Analysis of the Serious Illness Security Path and Effect——Luoyang City, Urban Residents Medical Insurance, for Example

Zhirong Ma, Ke Yang (Luoyang City Social Insurance Administration, Luoyang, 471000)

Luoyang City in September 2007 as the country's first batch of 79 urban residents basic medical insurance for one of the pilot cities, establishes a basic medical insurance for urban residents and large supplementary medical insurance system synchronously, the basic medical insurance "security seriously ill" in the first place and function can be better reflected, achieves the organic unity of "basic security" and "key security ", and effectively reduces the burden of the cost of insured patients.

urban residents, medical insurance, serious illness security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-32-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.9

2012-12-27

馬志榮，洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。