乳腺外派杰病患者術后生存的影響因素分析

王寶虎，莊洪卿，關 勇，高永昌，袁智勇

(天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津300060)

派杰病(PD)又稱濕疹樣癌，是一種少見的皮膚惡性腫瘤。根據發病部位分乳腺派杰氏病和乳腺外派杰氏病(EMPD)。EMPD好發于富含大汗腺的皮膚，如女性外陰、男性外生殖器及肛周區［1］，臨床表現為病變處紅斑、苔蘚化、黏膜白斑、黏膜白斑樣濕疹、糜爛、結痂、鱗屑、表皮脫落和無痛性瘙癢，部分伴紅腫灼痛，可觸及癌性結節，對癥治療無緩解。目前EMPD的治療主要有手術、放療、激光消融、局部用藥等。因其發病率較低，文獻多以個案報道為主，參考價值有限。1989年4月～2011年6月，我院共收治EMPD患者55例，現對其術后生存的影響因素進行回顧性分析，以期為EMPD的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期我院收治EMPD患者55例，入選標準:①治療前病理診斷為EMPD，預計生存期≥3個月;②KPS評分≥70分，血液常規及生化檢查未見明顯異常;③接受病變局部切除術。并排除隨訪資料不完整、患有非合并內臟腫瘤的第二原發癌者。其中男47例、女8例，年齡43～83歲、中位年齡66歲，病史2個月～20年、中位病史3年。病變部位:陰囊30例，陰囊并陰莖12例，陰莖1例，外陰4例，會陰5例，腹股溝1例，腋窩2例。病變直徑:0.5～15.0 cm，平均 5.0 cm。全組共 64 處病變，1處病變48例，2處病變5例，3處病變2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者術前完善檢查，確定無手術禁忌證。對腋窩病變在全麻下、其余病變在硬膜外麻醉下，行病變及周圍組織廣泛切除，病變底部切至深筋膜，周圍切緣0.5～2.0 cm，對皮損較大者同時給予皮瓣移植術。術后有5例患者行輔助化療，具體方案:長春新堿1 mg/m2d1、5-Fu 400 mg/m2d1、表柔比星30 mg/m2d1，4周為1個療程，治療3～4個療程。其余50例患者術后無輔助化療。

1.2.2 觀察指標 隨訪開始時間為病變確診時間，隨訪時間截止至2012年10月，隨訪率為96.4%。總生存(OS):從確診開始至患者死亡為止，隨訪截止日期仍存活者算截尾數據;無進展生存(PFS):從治療結束開始至疾病進展為止;分別計算OS、PFS率。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計數資料以中位數或平均數表示，OS、PFS率采用Kaplan-meier法，生存曲線分析采用Logrank法，影響因素分析采用Cox比例風險回歸模型。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EMPD患者 OS、PFS情況 本研究共隨訪16～192個月、中位隨訪60個月。隨訪期間，復發16 例(29.1%)，再手術13 例(23.6%)，復發后化療2 例(3.6%)、放療1 例(1.8%)。1、3、5 和10 年的PFS 率分別為 92.6%、84.7%、71.0%和 59.8%，平均131個月，未達到中位值。截止到隨訪結束，死亡11例、存活44例。1、3、5和10年的 OS率分別為100%、100%、91.2%、59.3%，平均 146 個月、中位192個月。見圖1。

圖1 55例EMPD患者OS曲線圖

2.2 影響EMPD患者術后生存的單因素分析 年齡及病程為患者術后OS的危險因素(P均＜0.05)。見圖2、3及表2。切緣大小為患者術后PFS的危險因素(P＜0.05)。見圖4及表3。

圖2 不同年齡EMPD患者的OS曲線比較

圖3 不同病程EMPD患者的OS曲線比較

2.3 多因素的Cox比例風險模型分析結果 年齡為患者術后獨立預后因素(P＜0.05)。見表4。

表2 55例EMPD患者術后OS的單因素分析

圖4 不同切緣EMPD患者PFS曲線比較

表3 55例EMPD患者術后PFS的單因素分析結果

表4 55例EMPD患者術后預后的多因素分析結果

3 討論

EMPD是一種少見的上皮內腺癌，其發病率較低，相關報道較少。van der Zwan等［2］報道，1990～2002 年歐洲人的發病率為 0.7/100 萬;Chanda［3］發現EMPD好發于50～80歲女性高加索人，男女比為1∶2 ～ 4.5［2～4］，而國內報道以男性多見，男女比為1.7 ～3∶1［5，6］。本研究患者男女比為 5.9∶1，且發病部位主要為男性外生殖器。其可能原因:①國內研究病例數較少，不能準確反映患者男女比例;②人種差異，國內主要是黃色人種;③該病多見于外生殖器及肛周區，由于隱私原因，女性患者到醫院就診少。

EMPD常發生于富含大汗腺的皮膚，如女性外陰、男性外生殖器及肛周區［1］，個別患者見于腋窩、臍部、腹股溝部、恥部、眼部、膝部及耵聹腺區［7］。陳洵禮［5］報道的EMPD患者病史為8個月～20年、中位病史4.8年。本研究患者病變部位多為男性外生殖器，病史2個月～20年、中位病史3年，與文獻報道相似。EMPD易合并內臟腫瘤，黃金昶等［6］報道EMPD合并內臟腫瘤患者16例，占32.1%;病變位置與內臟腫瘤位置相關，發生在肛門周圍的病變患者較易合并消化道腫瘤，外生殖器及腹股溝處病變患者較易合并泌尿生殖道腫瘤［3］。但本研究僅見1例陰囊病變患者合并前列腺癌，未見其他內臟病變。

EMPD的診斷標準為病灶中發現特異的Paget's細胞，表現為細胞較大，核大，核仁突出;堿性細胞質內可見嗜性細小顆粒，該細胞散在或成簇狀存在于上皮的基底層和深棘層內，亦可伸至上皮表層或毛囊鞘外層以及汗腺導管和皮脂腺的上皮內［7］。目前EMPD的治療方法有手術、放療、光動力治療、激光消融、局部用藥等，但無相關治療的大宗病例，病變局部廣泛切除術依然是首選治療方法［8］。由于該病具有多中心性及多發、肉眼不可見的微侵襲灶，故術后患者復發率較高［9］。有研究報道，單純術后復發率為 31% ～61%［8］，本研究術后復發率為29.1%，與文獻報道相似。Karam 等［4］研究發現，手術聯合放療的EMPD患者生存顯著低于單獨手術和單獨放療患者。本研究中，5例患者術后給予輔助化療，但由于患者例數較少，單因素分析未發現輔助化療對OS及PFS的影響。因此，作者認為手術仍是EMPD的標準治療，放療有可能增加疾病復發及患者死亡。

EMPD發展緩慢，病史長，預后較好。對局部病變、伴有淋巴結轉移病變及遠處轉移病變患者的5年 OS 率分別為 94.4%、84.9% 和 52.5%［4］。本研究55例EMPD患者的5年OS率為91.2%，與文獻報道相似。有文獻報道，病變累及真皮、合并附件癌或內臟腫瘤是EMPD患者的不良預后因素［3，10］。本研究通過單因素、多因素分析發現，年齡是影響預后的重要因素。這可能與高齡患者對手術創傷耐受差有關。本研究還發現，手術正常皮膚切緣小于2 cm患者PFS較≥2 cm的差，卻未見對OS的影響，與Coldiron等［8］報道相同。因此認為，對EMPD患者手術切緣需不少于2 cm。

總之，EMPD是一種預后較好的慢性疾病，手術仍是標準治療方法，推薦切緣不少于2 cm，但對年齡＞65歲患者要慎重;綜合治療有待進一步研究。

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